Edición Diciembre 2016

Senescencia acelerada
y transplante renal


Autores:
Giordani María Cora.,
Imperiali Nora.,
Groppa Silvia.,
Mombelli César,
Zabala Natalia.,
Rosa Diez Guillermo.

Servicio de Nefrología. Sección de Trasplante Renal.
Hospital Italiano de Buenos Aires.

Correspondencia:
Dra. Cora Giordani
Servicio de Nefrologia del Hospital Italiano de Buenos Aires
Perón 4190, C.A.B.A (1181)
Tel. 15 61308294
E-mail: maria.giordani@hospitalitaliano.org.ar

RESUMEN

Introducción: La pérdida del injerto a largo plazo constituye uno de los desafíos actuales para la transplantologia. El efecto que tiene la edad del donante y la senescencia celular (SCS) sobre dicha pérdida han sido descriptos. El envejecimiento o SCS describe un fenómeno, en el cual, las células somáticas todavía viables y metabólicamente activas son incapaces de reentrar en ciclo celular. Dos vías inductoras de SCS “telomero dependiente” y “telomero independiente” activan ciclinas inhibitorias del ciclo celular p21 y p16 ink 4a respectivamente conduciendo al arresto celular , convirtiéndolos mássusceptibles a la injuria renal aguda.

Objetivo

Evaluar la expresión de p16 ink 4a en biopsias (Bx) de injertos renales y correlacionarlo con, la función renal, lesiones en la histología y variables clínicas con impacto en la sobrevida del injerto.

Material y Métodos

Se evaluaron todos los pacientes (pts) con transplante renal(Tx) de donante vivo(dv) o cadavérico(dc) en el Hospital Italiano durante 2013 y 2014. Todos recibieron triple esquema inmunosupresor deltisona,tacrolimus y micofenolato. Se analizaron datos del: a)donante (D): Dv o Dc,edad en años,sexo, donantes con criterio expandido(DEx),b)receptor(R): edad , sexo, sensibilizado y miss match Hla (MMHla) C)Tx : tiempo de isquemia en horas (Tif hs ),inducción (I), retardo de la función del injerto (Rfi) , rechazo agudo (RA) , función renal : Creatinina sérica(cr) en mg%, proteinuria en gr /24 hs, al mes, 6, 12 y 24 meses post Tx y perdida del injerto(PI).Las Bx se categorizaron según BANFF 2013 y se realizo inmunohistoquimica con método de peroxidasa anti peroxidasa sistema automatizado Ventana BENCHMARK - XT para p16INK4a.

Análisis Estadístico

Resultados: 62 pts y sus Bx iniciales por disfunción fueron analizadas.Edad del R:45.3 a , 23 mujeres, Dc:27(43.5%),Edad D 62a (19-73), 31mujeres , DEx n:12 (20%) , Tif 18.9hs, el 80% de los Dc presentaron Rfi. MM Hla : 4-5 en mas del 80% pts.Todos los pts recibieron I:23 con anti-CD25 y 39 Timoglobulina. Se diagnostico RA por Bx en 21pts(4 humorales (H).Todas las PI(n:4) salvo una por RAH fueron por muerte del paciente.Del total de Bx : 54 (87%) fueron biopsias tempranas antes de los 3 meses post Tx. Inmunohistoquimica positiva p16INK4a. en 31 Bx(50%), fibrosis y atrofia IFTA en 35(56.5%),Fibrosis miointimal en vasos(FMV) 42(67%),inflamación de la microcirculación en 33 (53%), toxicidad aguda por ICN en 8 ,ninguna Bx con rechazo crónico.En el análisis univariado usando Bx + p16INK4a como variable dependiente se observó una diferencia estadisticamente significativa en:edad D: 48± 13 vs 37± 13 a p= 0.0008, mayor proporción de D masculinos 63% vs 36% p=0.03, los DEx tuvieron Bx + p16INK4a en 30 vs 6% p= 0.0195, y la cr a 6 y 12 m fue mayor:1.43 vs1.67 p=0.03 y 1.39 vs1.66 p=0.02. Respecto de los hallazgos en la histología solo la presencia de FMV fue significativo: 47% vs 17% p=0.0125.No se encontró diferencia significativa con cr mes, proteinuria mes, 6,12,y24 meses, RA, Ifta.En el análisis multivariado ninguna variable fue estadísticamente significativa.

Conclusiones

Los donantes renales de mayor edad y con criterio expandido desarrollan una histología anormal , más susceptible al estrés del transplante aunque no mas inmunogénica y aumentan la expresión de marcador de senescencia para p16INK4a imponiéndole limites a la capacidad de reparar tejidos comprometiendo la sobrevida a largo plazo de los injertos.

Introducción

Antecedentes: La sobrevida del injerto renal a largo plazo es uno de los mayores desafíos para la trasplantología actual. Dicha perdida está determinada por factores de origen tanto Inmunológico como no Inmunológico. Dentro de este último grupo la edad del donante constituye un factor determinante. El envejecimiento o Senescencia (SCS) describe un fenómeno, en el cual, las células somáticas todavía viables y metabólicamente activas son incapaces de reentrar en ciclo celular. Han sido descriptas dos vías inductoras de senescencia :una “telómero dependiente” en la cual el acortamiento de los telómeros determina activación de inhibidores de kinasas de ciclinas del ciclo celular como la p21 , denominada senescencia replicativa y una segunda vía “telómero independiente” en la cual distintos tipos de estrés celular (oxidativo, metabólico) activan inhibidores de kinasas de ciclinas del ciclo celular como p16 INK4a generando senescencia acelerada.

Los mecanismos por los cuales la senescencia impacta en la supervivencia del injerto no están claramente establecidos. Debido a que el injerto renal se encuentra permanentemente sometido a injurias repetidas como isquemia de reperfusión, isquemia fría , rechazo agudo ,toxicidad por drogas entre otras, la expresión de p16INK4a en tejido renal muestra la activación de la vía telómero- independiente generando incapacidad para regenerar y reparar tejidos con aumento de la fibrosis intersticial y atrofia tubular con pérdida acelerada del injerto.

Objetivo: Evaluar la asociación de la expresión de p16INK4a, marcador biológico de senescencia acelerada, en biopsias de injertos renales con el deterioro de la función renal, desarrollo de lesiones en la histología y distintas variables clínicas con reconocido impacto en la sobrevida del injerto.

Material y Métodos: Pacientes con trasplante renal (Txr) en el Hospital Italiano durante 2013 y 2014 con triple esquema inmunosupresor. Se analizaron características : A) del donante (D): vivo Dv o cadavérico Dc, edad en años , sexo, donantes con criterio expandido(DEx) según criterios definidos por UNOS (donantes vivos o cadavéricos > de 60 años o donantes cadavéricos entre 50-59 años con 2 de los siguientes criterios hipertensión arterial, accidente cerebrovascular hemorrágico, o creatinina pre-ablación >1.5mg% B) receptor(R): edad , sexo, sensibilizado y miss match HLA (MM HLA) C)Tx : tiempo de isquemia fría en horas (Tif hs ),inducción (I), retardo de la función del injerto (Rfi) , rechazo agudo (RA) , función renal : Creatinina sérica(cr) en mg%, proteinuria en gr /24 hs, a los 6, 12 y 24 meses post -Tx y perdida del injerto(PI) . Las biopsias se clasificaron por BANFF 2013 y se realizó marcación de la p16INK4a, por inmunohistoquímica con método de peroxidasa anti peroxidasa sistema automatizado ventana de BENCHMARK-XT . Las variables continuas se expresaron en mediana y desvío estándar o mediana y rango, y las categóricas en frecuencia y proporciones.

Se realizó un análisis univariado considerando la p16INK4a positiva o no para las distintas variables de la biopsia. Se utilizo Ttest para las variables continuas paramétricas y Wilocoxon test para las no paramétricas. Chi2 para las variables categóricas. Se considero significativo un valor de p menor 0,05. Considerando las variables estadísticamente significativas y de relevancia clínica se realizó modelo multivariado de regresión logística.

Resultados: De un total de 62 biopsias renales tempranas (< tres meses post –Tx) por disfunción analizadas en 62 receptores de trasplante renal, se obtuvo tinción positiva para p16INK4a en 31 de ellas (50%) . La edad y sexo de donante y receptor fue : 62,58 14,41(19-73) años ,31 hombres y 45,32 14,21 (20-73) años ,39 hombres respectivamente. De todos los donantes 27 fueron cadavéricos (43. 5%) y 12 de ellos (20%) fueron donantes con criterio expandido. El Tiempo de isquema fría fue de 18.9hs en promedio, y el 80% de los donantes cadavericos (22/27) presentaron retardo de la función del injerto . El Miss Match HLA fue 4-5 en más del 80% de los pacientes (pts.). Aunque solo 5 receptores fueron hipersensibilizados ( PRA> 80%) , todos los pacientes recibieron esquema de Inmunosupresión de inducción : 39 con anticuerpos policlonales (Thymoglobulina) y 23 con Anticuerpos monoclonales anti –CD25 (Simulect ) y todos los pacientes recibieron triple esquema inmunosupresor con metilprednisolona IV 500 – 250 – 125 y mg/ kg días 0 ,1 y 2 y luego prednisona 0.5 mg/kg hasta llegar a 8 mg al tercer mes post Tx, tacrolimus y acido micofenólico .

Se diagnosticó Rechazo agudo (RA) por biopsia en 21pts (4 humorales (H).Todas las PI(n:4) salvo una por RAH fueron por muerte del paciente con injerto funcionante siendo la causa más frecuente la infecciosa.

En el análisis histológico de las biopsias tempranas por disfunción se observó : fibrosis intersticial y atrofia tubular( IFTA) en 35 de 62Bx (56.5%),Fibrosis miointimal en vasos (FMIV) en 42 de 62 Bx (67%), inflamación de la microcirculación IM (capilaritis y / o glomerulitis de mononucleares ) en 33 de 62 (53%), toxicidad aguda por ICN solo en 8 biopsias. Si bien el análisis se realizó en biopsias tempranas (< de tres meses) ninguna de ellas presentaba lesiones características rechazo crónico del injerto (glomerulopatía crónica).

La tinción por inmunohistoquímica para p16INK4a fue considerada positiva o negativa .El análisis se realizo contando cada 10 campos de gran aumento , se evaluará positividad de p16INK4a como porcentaje de positividad nuclear y citoplasmática en células de túbulos renales , glomérulos, intersticio y arterias.El 50 % de las biopsias analizadas fue positiva para p16, Gráfico 1-2-3.

En el análisis univariado usando las biopsias + p16INK4a como variable dependiente se observó una diferencia estadisticamente significativa en :edad del donante: 48± 13 vs 37± 13 a p= 0.0008, mayor proporción de D masculinos 63% vs 36% p=0.03, los DEx tuvieron Bx + p16INK4a en 30 vs 6% p= 0.0195, y la creatinina sérica a 6 y 12 m fue mayor 1.43mg% vs1.67mg% p=0.03 y 1.39 mg% vs 1.66 mg% p=0.02 respectivamente . Respecto de los hallazgos en la histología solo la presencia de FMIV fue significativo: 47% vs 17% p=0.0125 . No se encontró diferencia significativa con creatinina al mes, con la proteinuria mes, 6,12,y24 meses, rechazo agudo. En el análisis multivariado ninguna variable fue estadísticamente significativa.

Discusión: Luego de la introducción de los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina -tacrolimus), la sobrevida a corto plazo (al año) del injerto renal mejoró drámaticamente gracias a la disminución de la tasa de rechazo agudo, sin embargo dicha mejoría en las tasas de rechazo agudo no se tradujeron en una mejoría en la sobrevida a largo plazo. La principal causa de pérdida del injerto a largo plazo sigue siendo la muerte del paciente con injerto funcionante seguida por causa de origen inmunológico, rechazo crónico del injerto. La edad del donante constituye el factor de riesgo “No inmunológico” más importante para la pérdida alejada del injerto . El “Hayflick limit descubierto por Hayflick L. determina que todas las células somáticas en cultivo presentan un número limitado de divisiones celulares luego del cual entran en arresto celular o senescencia. El envejecimiento o senescencia (SCS) describe un fenómeno, en el cual, las células somáticas todavía viables y metabólicamente activas son incapaces de reentrar en ciclo celular perdiendo su capacidad para reparar y regenerar tejidos .

Dos vías inductoras de senescencia :una “telómero dependiente” en la cual el acortamiento de los telómeros determina activación de inhibidores de kinasas de ciclinas del ciclo celular como la p21 , denominada senescencia replicativa y una segunda vía “telómero independiente” en la cual distintos tipos de estrés celular (oxidativo, metabólico) activan inhibidores de kinasas de ciclinas del ciclo celular como p16 INK4a generando senescencia acelerada.

Ambas vías, “ telomero dependiente e independiente” coexisten e interactúan entre si en el injerto renal . Los riñones provenientes de donantes añosos SCS replicativa presentan al igual que los riñones nativos envejecidos mayor susceptibilidad a la injuria renal aguda .

El arresto celular telómero independiente causado por diferentes injurias o “stressors“ celulares también llamado (STASIS) “stimulation and stress induced senescense-like“ arresto celular ha sido relacionado con el aumento o expresión de los niveles de p16 INK4a.

En el curso de un trasplante renal el injerto se encuentra sometido a distintos tipos de injuria como por ejemplo injuria de reperfusión, isquemia fría, rechazo agudo, toxicidad por inhibidores de la calcineurina y dependiendo de su edad biológica tendrá mayor o menor capacidad para responder y reparar tejidos frente a dichos procesos que determinaran la evolución a largo plazo del mismo.

En este estudio retrospectivo se observó que el 50% (31 de 62) de las biopsias tempranas por disfunción (< tres meses post-Tx ) analizadas presentaron tinción por inmunohistoquimica + p16 INK4a. De todas las variables clínicas del donante , del receptor y del trasplante e histológicas anteriormente detalladas y analizadas en este trabajo la expresión de p16 fue más frecuente en donantes cadavéricos, mayores de edad 48± 13 vs 37± 13 años p= 0.0008, mayor proporción de donantes masculinos 63% vs 36% p=0.03, los donantes con criterio expandido tuvieron Bx + p16INK4a en 30 vs 6% p= 0.0195, y la creatinina sérica a 6 y 12 m fue mayor 1.43mg% vs 1.67mg% p=0.03 y 1.39 mg% vs 1.66 mg% p=0.02 respectivamente .

Si bien existe una similitud entre la histología del riñón envejecido y la del riñón trasplantado con deterioro de la función renal en ambos hay un marcado incremento de la fibrosis intersticial y atrofia tubular, sólo la proliferación miointimal en vasos FMIV fue significativo: 47% vs 17% p=0.0125 entre las biopsia con expresión de p16.

En el resto de las variable analizadas no hubo diferencia significativa.

Cabe mencionar que se trata de un estudio retrospectivo, y que no se cuenta con el análisis de biopsias a tiempo cero o basal para diferenciar si la expresión de ciclinas inhibitorias del ciclo celular de la edad del donanate o de las injurias repetidas a las cuales es sometido el injerto de la injuria a la cual ha sido sometido el injerto.

Trabajos prospectivos, con mayor número de pacientes donde se incluya la biopsia a tiempo cero serán importantes para evaluar como los distintos componentes de la senescencia ya sea replicativa o acelerada influyen en la sobrevida a largo plazo del injerto renal.

Conclusiones: La expresión de p16INK4a en el injerto renal, se asoció a mayor fibrosis miointimal y mayor creatinina a los 6 y 12 meses, particularmente en donantes añosos y con criterio expandido.

Podocituria y aumento de la excreción urinaria de CD80 y la en la enfermedad de Fabry


Autores:
Trimarchi H 1
Canzonieri R 2
Schiel A 2
Costales-Collaguazo C 3
Politei J 4
Stern A 2
Paulero M 1
Rengel T 1
Andrews J 1
Forrester M 1
Lombi M 1
Pomeranz V 1
Iriarte R 1
Muryan A 2
Zotta E 3
Sanchez-Niño MD5,6 *
Ortiz A 5,6 *
1 Servicio de Nefrologia, Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina
2 Laboratorio Central, Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina
3 IFIBIO Houssay, CONICET, Fisiopatología, Facultad de Farmacia y Bioquimica, Universidad de Buenos Aires, Argentina
4 Departamento de Neurologia, Laboratorio Neuroquímica Dr Néstor Chamoles, Buenos Aires, Argentina
5 IIS- Fundación Jimenez Diaz, Escuela de Medicina, UAM, Madrid, España.
6 REDINREN, Madrid, España

Resumen

Introducción: Algunas glomerulopatías se encuentran asociadas a niveles elevados de CD80. Medimos la excreción urinaria de CD80, la podocituria y la proteinuria en un grupo control y en pacientes con enfermedad de Fabry sin o con terapia de reemplazo enzimático (TRE).

Métodos: Estudio transversal de 65 pacientes: controles (n = 20) y pacientes con Fabry (n = 45; 23 de ellos sin TRE y 22 con TRE. Variables incluidas: Edad, sexo, índice proteinuria/creatininuria (UPCR), filtrado glomerular estimado (eGFR), índice uCD80/creatininuria y podocituria. Se estudió la expresión de CD80 RNAm en podocitos humanos cultivados en respuesta a liso- globotriasosilceramida (liso-Gb3).

Resultados: Fabry vs control: No se encontraron diferencias significativas en relación a edad, eGFR y género. UPCR, uCD80 y la podocituria fueron significativamente mayores en pacientes Fabry. Los pacientes con enfermedad de Fabry sin TRE fueron más jóvenes y en mayor medida mujeres. Aquellos con enfermedad de Fabry sin TRE tenían enfermedad renal más avanzada: el UPCR fue menor en relación a un eGFR más alto, pero el uCD80 y la podocituria no difirió entre los pacientes con Fabry. Las concentraciones circulantes de Liso-Gb3 aumentó la expresión de uCD80 en los podocitos cultivados de pacientes con Fabry.

Conclusiones: La enfermedad de Fabry se caracteriza por la aparición temprana y el aumento en la excreción uCD80 como consecuencia a la acumulación de glicolípidos.
El potencial diagnostico de la excreción uCD80 para reflejar el compromiso precoz y subclinico de la alteración renal en la Enfermedad de Fabry deberia ser más estudiada.

Introducción

La enfermedad de Fabry es una enfermedad genética ligada al cromosoma X. Se debe a mutaciones en el gen GLA que codifica la α-galactosidasa A, llevando a la acumulación lisosomal de sustratos enzimáticos como la globotriaosilceramida (Gb3), liso-globotriaosilceramida (liso-Gb3) y la galabiosilceramida 1. La sobrecarga intracelular patológica de estos glicoesfingolípidos altera la morfología celular y conduce a la disfunción celular 2-4. Sin embargo, los mecanismos exactos por los que estos metabolitos conducen a la disfunción celular siguen sin conocerse. Se ha planteado como posible mecanismo la interacción de los glicoesfingolípidos con transportadores o canales iónicos, localizados principalmente en el retículo endoplasmíco, o la activación de vías inflamatorias celulares con el consiguiente daño tisular 5-7. De manera similar a la nefropatía diabética, la nefropatía de Fabry es una patología proteinúrica, progresiva, de origen metabólico con una historia natural que se expande a través de las décadas. En este sentido, los glicolípidos que se acumulan en la enfermedad de Fabry, tales como liso-Gb3, pueden activar vías de inflamación en las células renales 8. Tanto el factor de crecimiento tisular-β1 (TGF-β1) como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento fibroblástico-2 (FGF-2) -entre otros- están elevados en la nefropatía de Fabry. Como también la vía de señalización Notch-1, la apoptosis y las vías inflamatorias que se encuentran relacionadas con la autofagia 9-12. Específicamente, las concentraciones circulantes de liso-G3 en pacientes con Fabry promueven por vía autocrina al TGF-β1 y a la vía Notch-1 señalizados en los podocitos, repitiendo lo que sucedeen la respuesta de los podocitos a altas concentraciones de glucosa 10;13. Asimismo, los niveles elevados de glucosa también aumentan la expresión del CD80 en podocitos humanos cultivados 14. El antígeno CD80 se encuentra normalmente en las células presentadoras de antígeno como los neutrófilos, macrófagos y células dendríticas modulando la actividad de las células T CD8 + y CD4 + al interactuar con el ligando co-estimulador CD28, una glicoproteína localizada en las células T, o bien con los co-inhibidores de la proteína de los linfocitos T citotóxicos tipo 4 (CTLA-4)15. Sin embargo, en condiciones normales, los podocitos no expresan CD80. No obstante, en ciertas glomerulopatías, incluyendo la nefropatía diabética, el CD80 se expresa en los podocitos y en las células tubulares, así como también se encuentra aumentada su excreción renal14;16. El aumento del CD80 en los podocitos y células tubulares en condiciones anormales sugiere que estas células pueden comportarse como células presentadoras de antígeno y participar en las vías inflamatorias17. Por último, el CD80 también se ha relacionado con la migración y desprendimiento de los podocitos a través de su interacción con las integrinas. De hecho, se ha observado podocituria en las glomerulopatías activas 18;19. Recientemente hemos demostrado la existencia de podocituria en la enfermedad de Fabry, incluso en ausencia de nefropatía clínica 20. En este estudio hemos explorado la excreción urinaria de CD80 en pacientes con enfermedad de Fabry y los potenciales efectos de la sobreexpresión de CD80.

Materiales y Métodos

Se trata de un estudio observacional tipo transversal, que incluyó a 65 pacientes. Un grupo de 20 pacientes sanos sin comorbilidades clínicas conocidas o tratamiento farmacológico fue reclutado de un grupo de potenciales donantes de riñón con historia clínica y resultados de laboratorio normales. Además, se estudiaron 45 pacientes con enfermedad de Fabry. De éstos, 23 no fueron tratados con terapia de reemplazo enzimático (TRE), mientras que 22 habían recibido TRE con Agalsidasa Beta 1 mg / kg administrada cada dos semanas (Fabrazyme, Genzyme Corp., Cambridge, MA, EE.UU.) durante al menos 12 meses. La enfermedad de Fabry se diagnosticó en todos los casos por una deficiencia enzimática de la actividad de alfa-galactosidasa A en muestras de sangre seca , leucocitos de sangre periférica y confirmado por la identificación de la mutación del gen GLA. Las características de los pacientes se resumen en la Tabla 1. Se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, índice de filtración glomerular (eGFR) estimada por la ecuación de Colaboración Epidemiológica para Enfermedad Renal Crónica (CKD-EPI), índice proteinuria-creatinuria (UPCR), podocituria ajustada a gramo de creatininuria y relación CD80/creatininuria (uCD80).

Podocituria

Hemos descripto en otra publicación en forma detallada la metodología de estudio de la podocituria 20. Brevemente, se recogió la muestra de orina recién emitida después de un mínimo de 3 horas de retención; se centrifugaron 20 ml de orina a 700g durante 5 min usando una centrífuga; se descartó el sobrenadante y el sedimento obtenido se almacenó en compartimientos de 100 μl a temperatura ambiente mezclados con 1,5 ml de solución de formaldehído al 40% diluido en solución de fosfato con base de sodio (PBS) (pH 7.2 a 7.4) alcanzando una concentración final al 10%. Los núcleos de los podocitos se tiñeron con 40,6-diamino-2-fenilindol (DAPI). Los podocitos se identificaron mediante inmunofluorescencia utilizando anti-sinaptopodina como anticuerpo primario (1: 100, Abcam, Cambridge, MA, EE.UU.) y IgG anti-conejo de Alexa Fluor® 488 (1: 100, Abcam, Cambridge, MA, EE.UU.) como el anticuerpo secundario. Las muestras se analizaron empleando un microscopio epifluorescente. Siguiendo nuestra técnica estandarizada, los podocitos se contaron en 10 campos elegidos al azar a 20x y el promedio de los podocitos contados en los campos microscópicos se consideraron como el conteo final para cada paciente. Los resultados fueron corregidos en función a los niveles de creatinina basales en orina que se encontraron en cada muestra 20; 21. Para ello, el valor de creatinina urinaria se calculó para el volumen de orina inicial de 20 ml empleadas para el recuento de podocitos.

CD80 y otras determinaciones

Los valores de creatinina en suero se obtuvieron en la misma semana en que se recolectó la muestra de orina para el recuento podocitario. UPCR se midió de la muestra empleada para la evaluación de podocitos. La concentración urinaria de CD80 se determinó empleando un CD80 Humano instantáneo por ELISA (ELISA® instantánea, Affymetrix eBioscience, San Diego, CA, EE.UU.).

Ética

El presente protocolo fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional del Hospital Británico de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. Se Obtuvo el consentimiento informado de cada participante en el estudio.

En España, las muestras de riñón se obtuvieron a partir de tejido de muestras de nefrectomías de riñones donados al banco biológico del IIS-Fundación Jiménez Díaz. luego de haberse realizado una evaluación diagnóstica. El Comité de Ética local aprobó el protocolo del estudio y se obtuvo el consentimiento informado.

Cultivo de células y reactivos

Los podocitos humanos son una línea celular inmortalizada transfectada a un gen SV40 termosensible y un gen que codifica el dominio catalítico de la telomerasa humana 10; 13. A una temperatura permisiva de 33ºC, las células se mantienen en un estado proliferativo indiferenciado y de división. Elevando la temperatura a 37°C dio como resultado un detenimiento en el crecimiento y diferenciación fenotípica de los podocitos. Los cultivos de podocitos indiferenciados se mantuvieron a 33ºC en medio RPMI 1640 con penicilina, estreptomicina, ITS (insulina, transferrina, selenita), y 10% de FCS. Una vez que las células alcanzaron el 70 a 80% de confluencia, fueron completamente diferenciadas en un cultivo a 37°C durante al menos 14 días 10; 13. Las células fueron cultivadas en medio libre de suero 24 horas antes del estímulo y durante todo el experimento. Liso-Gb3 (Sigma, St. Louis, MO) se utilizó a una concentración de 100 nM con testeo negativo para lipopolisacáridos. Esta concentración es clínicamente relevante, ya que desde la circulación de liso-Gb3 ha sido reportado como presente en un rango de 10-50 nM para mujeres heterocigóticas y por encima de 100 nM en los hombres 22. Por otra parte, esta concentración ya se había demostrado en estudios de respuesta a la dosis de bioactividad en podocitos humanos cultivados. 10; 13

Reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real

El ARN se aisló utilizando el reactivo Trizol (Invitrogen, Paisley, UK). Un µg de ARN fue transcrito de forma inversa con el Kit cDNA de alta capacidad (Applied Biosystems, Foster City, CA). Las reacciones de PCR a tiempo real se realizaron con el sistema de detección de secuencia PCR ABI Prism 7500 (Applied Biosystems) de acuerdo con el protocolo de la marca fabricante usando el método DeltaDelta Ct 10; 13. Los niveles de expresión se dan como relaciones al GAPDH. Los primers pre-desarrolados y pruebas de ensayo fueron de Applied Biosystems.

La inmunohistoquímica

Las muestras de riñón se obtuvieron a partir de tejido de muestras de nefrectomías de riñones donados al banco biológico del IIS-Fundación Jiménez Díaz. Se tomaron muestras humanas de riñón de controles a partir de porciones de tejidos renales normales de pacientes que se sometieron a cirugía debido a tumores renales localizados. Se estudió una biopsia renal de un paciente sexo masculino de 69 años de edad con enfermedad de Fabry, con creatinina sérica de 4.2 mg / dl, proteinuria de 0.7 g / 24 h. La inmunohistoquímica se llevó a cabo en secciones de tejido de 5 µm de espesor incluidas en parafina. El anticuerpo primario era un anti-CD80 monoclonal de ratón (1: 100, Abcam). Las secciones fueron contrastadas con hematoxilina de Carazzi. Los controles negativos incluyeron la incubación con una inmunoglobulina no específica del mismo isotipo que el anticuerpo primario.

Análisis estadístico

Los resultados se expresan como mediana y rangos. Las variables se analizaron mediante el test de Wilcoxon Mann-Whitney. Las correlaciones entre las variables se obtuvieron con el coeficiente de correlación de Spearman. Los resultados se consideraron significativos con una p < 0.05. El programa estadístico empleado fue InfoStat 2016, Córdoba, Argentina.

Resultados

Estudios de pacientes con Fabry

El grupo control y aquellos con enfermedad de Fabry no fueron diferentes en cuanto a edad, eGFR y género. Sin embargo, el UPCR, uCD80 y la podocituria fueron significativamente mayores en pacientes con Fabry (Tabla 1). Los pacientes con Fabry sin TRE eran más jóvenes y había una mayor proporción de mujeres. Esto podría ser debido a que tanto los pacientes más jóvenes y las mujeres suelen tener una enfermedad más leve y esto puede llevar a la decisión de no iniciar TRE todavía. En este sentido, el eGFR fue mayor y el UPCR menor en los pacientes que no están recibiendo TRE, probablemente reflejando una enfermedad renal mucho más leve. Sin embargo, no hubo diferencias en la excreción uCD80 o la podocituria en los pacientes con enfermedad de Fabry con o sin TRE (Tabla 2). Hubo una correlación significativa entre uCD80 y UPCR en toda la población (r 0,44, p 0,0005) y en pacientes con Fabry (r 0,42, p 0,0046). Sin embargo, no hubo correlación entre el uCD80 y la podocituria. Desde que el uCD80 aumentó en la orina de pacientes con Fabry, nosotros exploramos a continuación la expresión de CD80 en tejido humano con enfermedad de Fabry. No se observó ninguna expresión de CD80 en los riñones de control. Sin embargo, la inmunohistoquímica confirmó la expresión de CD80 en los podocitos en una biopsia de riñón de un paciente con enfermedad de Fabry (Figura 1).

Liso-Gb-3 aumenta la expresión de CD80 en los podocitos cultivadas

A partir que el uCD80 aumentó de forma temprana en la nefropatía de Fabry, incluso en el grupo de pacientes con un mejor eGFR y una menor albuminuria, hemos explorado si los glicolípidos acumulados en la enfermedad de Fabry pueden aumentar la expresión de CD80 en células de riñón. Habíamos demostrado anteriormente que liso-Gb3, en concentraciones que se encuentran circulantes en pacientes con enfermedad de Fabry, aumenta la expresión de diversos mediadores de la lesión renal en un tiempo y manera dependiente de la dosis, con una respuesta pico observada a 100 nM en 24 h 10; 13. El Liso-Gb3 en concentración de 100 nM indujo un aumento en la expresión de ARNm del CD80 que alcanzó su punto máximo a las 24 horas en los podocitos (Figura 2).

Discusión

En el presente estudio hemos confirmado que en la enfermedad de Fabry los podocitos se pierden a través de la orina en cantidades mayores en comparación al grupo control y que ésta es una característica temprana presente en los pacientes con enfermedad renal subclínica. Si ésto se mantiene en el tiempo puede conducir a una pérdida de podocitos y a la lesión glomerular clásica de la nefropatía de Fabry: glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Un nuevo hallazgo es que la excreción de uCD80 también se incrementa de manera temprana en la nefropatía de Fabry. Si bien hubo una correlación entre uCD80 y la proteinuria, la falta de correlación entre uCD80 y podocituria sugiere que la podocituria no parece estar ligada a la activación de vías de señalización del CD80 y que el uCD80 y la podocituria reflejan diferentes aspectos de la lesión renal en la nefropatía de Fabry. Por otra parte, hemos identificado a la liso-Gb3 como un posible promotor de la expresión de CD80 en los podocitos. Se ha demostrado previamente que liso-Gb3 aumenta la expresión o la secreción de TGFß1, CD74, Notch1 y MCP-1 en los podocitos 10;13. Por otro lado, el liso-Gb-3 parece promover una reacción generalizada de stress celular. Nosotros hemos demostrado que esta incluye al CD80 evocando una respuesta de los podocitos a los altos valores de glucosa suscitados 14;23;24. Con respecto a esto, otros glicolipidos, lipopolisacáridos bacterianos, también aumentan la expresión de CD80 en los podocitos 25.

La enfermedad de Fabry silente y con podocituria severa se presentó en individuos más jóvenes cuando el promedio de eGFR y proteinuria todavía era normal. Más aún, el uCD80 ya estaba elevado en los pacientes más jóvenes y en mujeres que no estaban con TRE, sugiriendo que puede ser un marcador precoz de lesión renal. Además, el CD80 se mantuvo elevado en los pacientes con TRE. Al tratarse de un estudio transversal, se desconoce si el uCD80 había sido mayor al inicio de la TRE y había disminuido, pero no normalizado con TRE. Se requiere de más estudios para poder afirmar si las intervenciones terapéuticas tempranas llegaran a normalizar los niveles de uCD80. La literatura actual señala que el inicio temprano de TRE en la enfermedad de Fabry se asocia a mejores resultados a largo plazo 26;27. Sin embargo, nuestros datos de cultivos de células son consistentes con la observación obtenida de la excreción urnaria del CD80, ya que el liso-Gb3 disminuye, pero usualmente no se normaliza, con la TRE 22.

La nefropatía por enfermedad de Fabry es una glomerulopatía. Por lo tanto, no es sorprendente que el defecto metabólico llegue a desencadenar la expresión de moléculas inflamatorias y fibróticas así como factores de crecimiento y citocinas , como es el caso de otras glomerulopatías 28; 29. Además, una característica de la nefropatía de Fabry es la acumulación de glicolípidos entre los podocitos, células endoteliales y tubulares. Estas células son todas, fuentes potenciales de mediadores inflamatorios. Sin embargo, no fuimos capaces de medir simultáneamente CD80 en la sangre y en la orina y, por lo tanto, no se puede determinar si uCD80 es de origen renal. A pesar de estas observaciones, nuestro hallazgo hace énfasis en el concepto de que las moléculas inflamatorias de la nefropatía de Fabry son excretadas en la orina y esto no parece ser normalizado con la TRE. El CD80 no es exclusivo de los linfocitos, como en biopsias humanas, podocitos en glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria30 y diabetes14 y los podocitos y células tubulares en la nefropatía por IgA expresan CD8016. Aunque algunos autores han señalado el potencial papel del CD80 en ciertas glomerulopatías, tales como la nefropatía por IgA, la glomerulonefritis focal y segmentaria primaria y las glomerulopatías con semilunas16;17;30;31, otros han cuestionado seriamente estos hallazgos, particularmente en la enfermedad de cambios mínimos y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria32. Recientes datos señalan a la glucógeno sintasa quinasa (GSK) 3 como un actor clave en la patogénesis de podocitopatía y la proteinuria. En ratones knockout GSK3 la expresión de novo en los podocitos de mediadores de lesión podocitaria dependientes de factor nuclear kappa B (NFKB), incluyendo al CD80, la catepsina L, y la MCP-1, se redujo 33. Estas moléculas podrían contribuir a la fisiopatología de la enfermedad de Fabry10;11;34. En la enfermedad de Fabry, la expresión de CD80 de células de riñón puede ser impulsado por glicolípidos acumulados, como se muestra en nuestros experimentos de cultivos celulares, y por lo tanto, puede proporcionar información sobre la persistencia de la lesión renal por glicolípidos a pesar de TRE. Citoquinas adicionales en el microambiente local también pueden contribuir al daño renal.

Aún no se sabe si la expresión de los CD80 en los podocitos contribuye a la patogénesis de la nefropatía de Fabry mediante la alteración de la forma, la reorganización de la actina y la alteración de la permeabilidad glomerular promoviendo así la proteinuria17;31. De hecho, el CD80 ha sido implicado en la contracción podocitaria, la migración y la eventual pérdida de podocitos17;31. Sin embargo, no hemos encontrado una correlación entre el uCD80 y la podocituria. Esto podría estar relacionado con el reducido tamaño de la muestra. Alternativamente, el uCD80 y la podocituria pueden representar diferentes aspectos de la nefropatía de Fabry. Un aumento anormal del CD80 en los podocitos se ha relacionado con anomalías en la subunidad de la integrina beta 117;31;35. En este sentido, se reportó un aumento de la excreción urinaria de integrina β3 en los pacientes con Fabry35.

Existen varias limitaciones en nuestro estudio: En términos absolutos, el número de pacientes es pequeño y el estudio es transversal. Sin embargo, pocos estudios en enfermedades renales raras son capaces de reclutar un mayor número de pacientes, y un estudio prospectivo requeriría de varios años de seguimiento, dada la historia natural de 40 años de la nefropatía de Fabry. No hemos abordado directamente la fuente celular de CD80 in vivo en los pacientes estudiados. Si el uCD80 se origina a partir de linfocitos, neutrófilos y/o células dendríticas, o de la expresión anormal de CD80 en los podocitos, a nivel tubular o de las células endoteliales es desconocido. Nuestros resultados se basan en un estudio de ELISA humano altamente sensible y específico, pero se limitan a la orina, y no podemos discernir si existen diferencias en el comportamiento de los niveles circulantes y urinarios de CD80. Sin embargo, datos relacionados a biopsias renales con Fabry y cultivos celulares sugieren que los podocitos podría ser una de las fuentes de uCD80.

En resumen, hemos confirmado el desarrollo temprano de podocituria en pacientes con enfermedad de Fabry. Por otra parte, se observó un aumento temprano en uCD80. El hecho de que la expresión de CD80 se incremente por la liso-Gb-3 en los podocitos sugiere que uCD80 puede ser un marcador precoz de lesión renal en la enfermedad de Fabry y además un marcador de lesión renal continua por glicolípidos. Futuros estudios acerca de la potencial participación de uCD80 para reflejar de forma temprana, el compromiso renal subclínico en la enfermedad de Fabry están justificados.

Palabras Clave: Terapia de reemplazo enzimático, enfermedad de Fabry, liso-Gb3, podocituria, CD80, proteinuria.

Resúmenes

1. MANIFESTACIONES GRAVES DEL HIPERPARTIROIDISMO SEVERO EN PACIENTES EN DIÁLISIS CRÓNICA.

Objetivo

Presentación de tres casos con complicaciones severas de hiperparatiroidismo secundario (HTPS) avanzado en pacientes en diálisis crónica.

Material y métodos

Revisión de historias clínicas de tres pacientes dializados en nuestro Servicio en los últimos 10 años, que presentaban calcificaciones extraóseas y tumores pardos.

A - 57 años de edad, sexo femenino, 9 años entratamiento sustitutivo , actualmente en DP , PTHi 1900 pg/ml, sin respuesta al tratamiento médico . Paratiroidectomía subtotal en 2015, con persistencia del hiperparatiroidismo ; con calcificaciones extraóseas avanzadas.de localización inguinal y lesiones compatibles con calcifilaxis.La TAC con contraste identificó glándula ectópica mediastinal; se programa recirugía.

B- 25 años de edad,sexo masculino,con 4 años en Hemodiálisis, con PTHi de 2500pg/mlGrandes masas cálcicas en MMSS y escápula y tumor pardo en codo. Paratiroidectomía, con buena evolución clínica.

C - 47 años de edad, sexo femenino, 14 años de HD, PTHi de 3200 pg/ml,múltiples tumores óseos, diagnosticados por exéresis de tumor de hueso frontal,con histologíade tumor pardo.Se realizó paratiroidectomía con involución de las lesiones.

Conclusión:

A pesar de los avances en el conocimiento de la fisiopatología de las alteraciones del metabolismo óseo mineral asociadas a la enfermedad renal crónica, y los nuevos tratamientos farmacológicos, continuamos viendo, en muestro medio, pacientes con complicaciones graves del mismo, debido a la dificultad de acceder a un tratamiento médico- quirúrgico de manera oportuna e integral.

2. LINFOPROLIFERATIVA POST TRASPLANTE RENAL

Autores

Andrés Bello, María Laura Mori, Nadia Frettes, María Victoria García Fernández, Diego Ambrocetti, Enrique Dorado.

Introducción

La enfermedad linfoproliferativa post trasplante (PTLD) constituye una locomplicación grave del trasplante. Su frecuencia global es del 10%, mayor en el trasplante intestinal (20%) y menor en el renal y hepático (1-3%). Se clasifica (OMS): lesiones tempranas, polimórfico, monomórfico y PTLD tipo linfoma de Hodgkin clásico. Factores de riesgo: carga y tipo de inmunosupresión, receptor menor de 18 años, grado de missmatch, match D/R EBV. Se asocia a disminución de la sobrevida del paciente y del injerto, con sobrevida a 5 años del 35–67%.

Materiales y métodos

Se reportan 4 casos de pacientes trasplantados renales (3 donante cadavérico, 1 vivo relacionado) que desarrollaron PTLD.

Resultados

Se muestra en la tabla las características de la población. La forma de presentación fue linfoma B difuso tipo monomórfico de localización extra nodal.Indicción: Basiliximab+ metilprednisolona + micofenolato.
Mantenimiento: inhibidores de calcineurina + meprednisona + micofenolato. Todos recibieron tratamiento para rechazo agudo previo. La paciente con compromiso SNC falleció al año del diagnóstico, resto de los pacientes vivos, 2 libres de enfermedad y 1 con recidiva local (piel). La sobrevida del injerto renal fue del 100%.

Discusión

El diagnóstico de PTLD requiere un alto índice de sospecha, constituyendo un desafío sus diferentes formas de presentación y localización. El reconocimiento de los principales factores de riesgo y el diagnóstico temprano son es la estrategia de prevención más efectivas.

3. DIFERENCIAS EN LA RESPUESTA A LA VACUNACIÓN HBV EN PACIENTES EN DIÁLISIS Y PRE-DIÁLISIS

Autores:

Maria Laura Mori, Andrés Bello, Nadia Fretes, M. Victoria García Fernández, MarinaKhoury, Enrique Dorado.

Introducción

La población de pacientes en hemodiálisis considerada población en riesgo de contraer infecciones virales y está asociada con un mayor riesgo de cronicidad de la infección por HBV.Los objetivos fueron describir la frecuencia de pacientes incidentes en diálisis con vacunación completa o incompleta y no vacunados contra virus hepatitis B (HBV) y la tasa de respuesta en pacientes con vacunación completa.

Materiales y métodos

Se incluyeron todos los pacientes incidentes en diálisis desde 1/1986 hasta 6/2016 del Instituto Lanari.

Se consideró respuesta a la vacuna cuando los niveles de anti-HBsAg fueron > 10 mUI/ml. Para comparar proporciones se utilizó prueba exacta de Fisher y prueba de Mann-Whitney. Se consideró significativa p < 0,05.

Resultados

Se analizaron 65 pacientes (39 mujeres), edad 62,34± 19 años. El 56,9 % recibió vacunación pre-diálisis (32.4%incompleta).La tasa de respuesta fue del 80% en los 25 pacientes con vacunación completa prediálisis y del 53% en los 28 pacientes con vacunación completa intra-diálisis (p= 0,04). En el grupo de pacientes vacunados intra-diálisis, la edad promedio fue de 55,3± 19 años en los 15 pacientes con respuesta y de 71,2±13 años en los 13 pacientes sin respuesta (p=0,0253).

Conclusiones

Sólo 25 de 65 pacientes ingresaron a diálisis con vacunación completa. La vacunación en etapa pre- dialítica presentó mayor tasa de respuesta, resultado que sostiene la recomendación de completar la vacunación HBV en etapa pre-diálisis.En la presente serie, los respondedores a esquemas completos de vacunación intra-diálisis fueron más jóvenes.

4. ¿ES LA HEMODIAFILTRACION ON LINE EL MEJOR TRATAMIENTO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO V D?

Autores

Suárez Y, Migueliz L, Nigro L, Díaz C, Laham G.

Introducción

La hemodiafiltración enlinea(HDF) es una técnica eficaz que permite mayor eliminación de toxinas urémicas debido al transporte convectivo. Esto se traduceen beneficios como mayor estabilidad hemodinámica y disminución de parámetros inflamatorios, lo que resulta en reducción de la mortalidad de cualquier causa respecto a HD. Estos beneficios son mayorescon volúmenes desustitución(VS)>21 L/ sesión.

Objetivos

Evaluar la eficacia de HDF en comparación con HD y determinar si el cambio de modalidad se asocia a mayor estabilidad hemodinámica y mejoría enlos laboratorios.

Materiales y métodos

Estudio retrospectivo, observacional que incluyó 53 pacientes (ptes), que completaron 6 meses de HDF luego de haber realizado al menos 6 meses de HD. Se analizaron datos demográficos, episodios de hipotensión (hipoTa), número y días de internación tanto en HD como en HDF. Se compararon los laboratorios (Hb, P, PTH, alb, PCR y KTV) y dosis de EPO durante el último mes de HD y 6° mes de HDF.

Resultados:

La edad media fue de 60,6 años, 67.9 % eran hombres, 69.8 % tenían FAVy 38ptes (71,1%) cumplían con VS> 21L/S. El 39,6 % presentó algún episodio de hipoTa en HD y 30.2 % lo hizo en HDF (p < 0.001). El número de episodios de hipoTa fue significativamente mayor en HD que en HDF, 40 (18-68) vs 11(3-33) (p < 0.001).El 32% de ptes en HD requirió internación y sólo el 11% en HDF.Hubo mejoría significativa en la Hb: 10.7 a 11.3 (p < 0.01), KTV: 1.4 a 1.5 (p < 0.03) y menor requerimiento de EPO(p < 0,02) al 6° mes de HDF.

Conclusión

En nuestra cohorte de estudio el cambio de HD a HDF se asoció a una disminución en el número de episodios de HipoTa y de internaciones, reflejando una mayor estabilidad hemodinámica observada con HDF.Además, al 6° mes de HDF encontramos una mejoría en laHb, KTV y disminución de dosis de EPO en HDF.

5. PLASMAFERESIS EN PACIENTES CON PANCREATITIS POR HIPERTRIGLICERIDEMIA.

Autores

Agüero Sabrina S.; Armando Ma. Rocío. Carrera de Especialización en Nefrología, Clínica de Nefrología, Urología y Enfermedades Cardiovasculares, Santa Fe de la Vera Cruz, Argentina.

Introducción

La pancreatitis aguda(PA)es una complicación esperable de la HIPERTRIGLICERIDEMIA (HTG), sobre todo cuando los niveles de TG son >1000mg/dl. La Plasmaferesis (PF) temprana es una opción terapéutica para disminuir los TG con mayor rapidez que el tratamiento medico habitual. Al tratarse de un procedimiento de depuración sanguínea, es el medico nefrólogo el encargado de llevarla a cabo.
El presente case report, da cuenta de nuestra experiencia con esta técnica.

Caso Clínico

Paciente de 40 años, obeso, HTA, DBT tipo II, dislipemico, con regular adherencia al tratamiento.
Ingresa con cuadro clínico compatible con Pancreatitis aguda moderada, constatándose por ecografía abdominal edema peripancreatico, sin litiasis ni dilatación de via biliar.
Al laboratorio hipertrigliceridemia (TG:4130mg/dl), hiperglucemia(386mg/dl), e hipoalbuminemia.
Una vez descartadas las causas litiasica y alcohólica, ante una PA por HTG se comienza con PF, 2 sesiones de dos horas, reposición con albumina 5%. El volumen de plasma tratado fue el correspondiente a una volemia, calculado por peso y Hto del paciente.

Conclusión

Luego del tratamiento con PF se redujo un 89% el valor de TG respecto al inicial, traducido con una notable mejoria en la clinica y en la analitica.
Existen pocos estudios comparativos sobre PA e HTG, pero las series mostraron que con 1-3 sesiones de PF se podía reducir los síntomas en un 46-80%, al igual que con el tratamiento médico.
El presente trabajo fue orientado a destacar la ventaja de la PF como opción terapéutica en casos de HTG graves, cuando existe o puede existir riesgo de pancreatitis severa.

Bibliografía
Sociedad Argentina de Nefrologia www.san.org.ar
Pubmed www.ncbi.nlm.nih.gov
Sociedad Española de Nefrologia www.senefro.org

6. EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FÍSICA INTRADIALÍTICA EN PACIENTES CON HEMODIÁLISIS

Autores

Gomes Rasjido L, Luxardo R, Crucelegui S, Bedini M, Satera N, Ocampo L, Alonso M, Midley A, Galarza M, Phillipi R, Ferreira N, Coli ML, Rosa Diez G.

Objetivos

Evaluar la factibilidad de implementar un plan de actividad física en pacientes con Enfermedad renal crónica en Hemodiálisis crónica (HD). Analizar beneficios aportados en calidad de vida, tolerancia al ejercicio, desarrollo de capacidad aeróbica y resistencia y fuerza muscular de la extremidad inferior así como los parámetros metabólicos y nutricionales, tensión arterial y dosis de diálisis.

Materiales y Método

Estudio de intervención con diseño antes-después. Se consideró el porcentaje de adherencia y abandono.
Se evaluó previo y al final del programa: calidad de vida, parámetros clínicos, pruebas de laboratorio, masa magra y agua corporal. Se evaluó capacidad aeróbica a través del Test de Marcha de 6 Minutos (T6). También se evaluó fuerza muscular dinámica e isométrica mediante prueba de levantarse de la silla y dinamometría. Se llevó a cabo un plan de ejercicio aeróbico mediante una pedalera y de resistencia muscular mediante ejercicios contra una resistencia elástica.

Resultados

77 pacientes cumplían criterios de inclusión, 34(44%) iniciaron la actividad física y 3 (3,9%) abandonaron el programa. Se observó un aumento estadísticamente significativo (p < 0.05) del T6 y del puntaje en las pruebas funcionales. También de la masa magra y del porcentaje de reducción de urea. Se observó una disminución significativa del agua corporal, la ganancia intradialítica y la tensión arterial.

Conclusión:

Es factible realizar un programa de actividad física intradialitica. La implementación y sustentación requieren la ponderación del paciente y estrategias para mejorar la adherencia al mismo y una dosis individualizada y adecuada de ejercicio para cada paciente.

Servicio de Nefrología adultos. Hospital Italiano de Buenos Aires

7. USO DE CITRATO COMO AGENTE ANTICOAGULANTE EN TERAPIA DIALÍTICA CRÓNICA: REPORTE DE UN CASO

Autores:

Gomez Rasjido L, Luxardo R, Crucelegui S, Ocampo L, Bedini M, Heredia A, Bratti G, Mombelli C, Schreck C, Sengoku A, Rosa Diez G.

Introducción

La trombocipenia inducida por heparina (TIH) es una complicación poco frecuente pero grave. La anticoagulación con citrato, mediante la inactivación del calcio iónico, descripta para las terapias dialíticas continuas necesitan monitoreo y reposición de calcio. Se describe el caso de un paciente con TIH, anticoagulado con citrato predilucional y con hemodiafiltración on line (HDF) postdilucional sin requerimiento de reposición de calcio.

Material y Métodos

Se realizó HDF postdilucional, con filtro Fx800, flujo de bomba 300 ml/min, flujo de diálisis 500 ml/ min, dosis convectiva de 23 litros. El baño de diálisis y líquido de reposición tenía una concentración de Calcio de 3 mEq/l. El citrato de sodio al 2.2% se infundió de manera predilucional a un flujo de 200 ml/hora. Se midió la calcemia del paciente antes, durante y al final de la HDF (incluyendo la medición de bicarbonato). Se registró la presencia de síntomas de hipocalcemia con instrucción del paciente y enfermero para su detección precoz.

Resultados

El procedimiento fue realizado sin complicaciones, no se registró síntomas compatibles con hipocalcemia.
No se evidenció coagulación a lo largo del sistema extracorpóreo. Los niveles de calcemia se mostraron estables durante todo el procedimiento y el bicarbonato postdiálisis fue de 25.5 mEq/l. El paciente evoluciono con aumento progresivo de los valores de plaquetas.

Conclusiones

Este caso ilustra la seguridad del método con respecto a la anticoagulación con bajas dosis de citrato asociada a la HDF, permitiendo la realización del tratamiento dialítico en pacientes con TIH, evitando la coagulación del sistema, sin riesgo de hipocalcemia y sin requerimiento de reposición de calcio. Un mayor número de pacientes, un diseño prospectivo del trabajo o la necesidad de una concentración de citrato regulada por peso o m2 de superficie corporal debe ser considerado.

Servicio de Nefrología adultos. Hospital Italiano de Buenos Aires.

8. FÍSTULA URINARIA NO CONVENCIONAL EN TRASPLANTE RENAL

Autores

Rivero Arauz, Anelisse Andrea; Wojtowicz, Daniela; Pattin, Mauricio; Schiavelli, Rubén

Introducción

Las complicaciones urológicas más frecuentes en el trasplante renal (TR) son las fístulas urinarias (FU) con incidencia de 3-10%, siendo la ubicación más frecuente la anastomosisureterovesical, y el tiempo entre los días 1 y 200 del post operatorio (POP).

Caso clínico

Masculino, 63 años, enfermedad renal crónica de etiología no filiada en hemodiálisis desde 05/2004, ingresa a Hospital Argerich el 18/05/16 para TR con donante cadavérico: masculino, 34 años, sin antecedentes, óbito por accidente cerebrovascular hemorrágico, creatinina (Cr) de ingreso 0,9 mg/dl y pre ablación (AB) 1,37. Requirió biopsia renal (BP) en AB por evidenciarse masa en polo inferior de riñón izquierdo (cuña de 1,7x0,6cm, informe REMUZZI 4 MODERADO). En banco se evidencia orificio de BP cercano a pelvis renal de 1cm de diámetro, se realiza parche con músculo y puntos capitonados. Tiempo de isquemia fría 9hs 32 ́ ́, se colocó catéter doble J y se indicó sonda vesical (SV) por 5 días.Evoluciona en POP inmediato con recuperación de la función renal y diuresis 10Lts. Se retira SV en día 5 POP, con posterior aumento de débito por drenaje (DR), se realiza cámara gamma y urotomografíadiagnosticando FU sobre injerto renal en zona de realización de BP.Se recoloca SV y se otorga alta hospitalaria con Cr 0,8mg/dl. En manejo ambulatorio a los 10 días comienza a disminuir el débito por DR por lo se inician clampeos intermitentes de SV, sin aumento de débito por DR por 48hs por lo que se retira SV y en día 30 POP se retira DR. Paciente con buena evolución, Cr 0,76mg/dl y diuresis espontánea, ecografías control post retiro de SV sin colección ni dilatación.

Conclusión

En FU originadas en BP pre implante el único tratamiento posible es el médico con mantenimiento de la vía urinaria expedita.

9. TROMBO EN AURÍCULA DERECHA ASOCIADO A CATÉTER DE HEMODIÁLISIS

Autores

Hermann, Jaqueline; Rivero Arauz, Anelisse Andrea; Wojtowicz, Daniela;Cianciulli, Tomás; Lax, Jorge; Méndez, Ricardo; Grimoldi, Silvina; Golglid, Verónica; Raño, Miguel; Sabbatiello, Roberto; Di Tullio, Daniel; Schiavelli, Rubén. Hospital General de Agudos Cosme Argerich.

Introducción

La incidencia de trombosis asociada a catéter (CAT) central varía entre 2 y 42%, siendo infrecuente la localización en aurícula derecha (AD). El acceso vascular de elección en la enfermedad renal crónica (ERC) es la fístula arteriovenosa (FAV), aunque hasta un 20% de pacientes realizan hemodiálisis (HD) por CAT, con riesgo de complicaciones.

Caso clínico

Masculino, 47 años, antecedente de hipertensión arterial y ERCde etiología no filiada. Comienza HDel 11/2015 por CATtransitorio requiriendo posteriormente 2 CATporobstrucción. Se confecciona FAV húmero-cefálica con fallo primario por lo que continúa con CAT yugular posterior derecho desde 04/2016. En 07/2016 por evaluación pre trasplante renal (TR) se realiza ecocardiograma (ECO)dopplerque evidencia en cara lateral y piso de AD masa (M) ovoidea, heterogénea, fija, de 42x35cm adherido a CAT, compatible con trombo, confirmada por ECOtransesofágico, ausente en ECO previo (04/2015).Se interna para anticoagulación (ACO), se coloca CAT transitorio femoral, sin retirar CAT yugular, se realiza centellograma V/Q que descarta tromboembolismo pulmonar y se inicia acenocumarol y heparina de bajo peso molecular.Se realiza ECO control a los 7, 14, 21 y 27 días sin cambios significativos en M auricular por lo que se decide cirugía, con cinecoronariografía previa normal y buena evolución post operatorio. La anatomía patológica de M extraída revelatrombo en vías de organización por lo que el paciente permanecerá con ACO 6 meses, con contraindicación de TR por 3 meses e iniciará estudios de coagulación.

Conclusión

La trombosis es una complicación poco frecuente de CAT que llegan a AD; ésta puede ser asintomática, pero siempre requiere anticoagulación y en algunos casos cirugía abierta para trombectomía como tratamiento definitivo.

10. BIOPSIA DE INJERTO PANCREÁTICO: HALLAZGOS HISTOLÓGICOS Y ASOCIACIÓN CON MARCADORES BIOQUÍMICOS.

Autores

Flores N, Villamil S, Groppa R., Giordani, M., Mombelli, C., Grosembacher, L., Mullen, E., Giunta, J., Ducrey, G., Imperiali, N., Rosa Diez,G., Hyon, S.

Introducción

La función del injerto pancreático es monitoreada con marcadores bioquímicos. La alteración de dichosmarcadoreses indicación de biopsia del órgano para determinar la causa de la disfunción.

Objetivo

Reportar la experiencia de biopsias de injerto pancreático y su relación con la función renal al momento de la biopsia, las alteraciones de los marcadores bioquímicos ehistológicos.

Material y métodos:

Se realizaron 45 biopsias de páncreas percutánea bajo guía ecográfica en 20 pacientes portadores de trasplante renopancreático o de páncreas aislado, entre enero del 2008 y marzo del 2016. Se analizaron retrospectivamente las indicaciones de biopsia, los marcadores bioquímicos, los resultados histológicos basados en la clasificación de Banff y las complicaciones.

Resultados

Las indicaciones de biopsia pancreática en pacientes con función renal normal,fueron hiperamilasemia en el 48,8%, hiperglucemia24,4 % y 4,4 % por ambas alteraciones, constituyendo el 77,6 % de las indicaciones.Otra indicación fue la biopsia de protocolo en trasplante de páncreas aislado y evaluación de respuesta al tratamiento.
Sólo en dos biopsias no se obtuvo material suficiente para diagnóstico.
A pesar de las alteraciones bioquímicas que sugerían disfunción del injerto, 16 biopsias presentaron histología normal. El 46,6 % (21) de las biopsias mostraron la presencia de rechazo, de los cuales 26,6 % (12) era rechazo agudo celular y el 15,5 % (7)rechazo crónico. En las restantes había combinación de distintos tipos de rechazo.
La hiperglucemiafrecuentemente se asoció a daño estructural crónico pancreático.
Sólo el 11,53% de las biopsias tenía C4D positivo.
En ninguna biopsia se diagnósticóisletitis como manifestación de recurrencia de la diabetes.
Como complicación se reportaron 2 casos de sangrado que requirieron soporte transfusional.

Conclusión

La biopsia percutánea bajo guía ecográfica del injerto pancreático constituye un método seguro y efectivo que permite la evaluación de la disfunción del injerto.

11. PACIENTE TRASPLANTADO RENAL CON QUILOTÓRAX SECUNDARIO A TROMBOSIS – OCLUSIÓN CONDUCTO TORÁCICO.

Autores

Neira Freddy, Cordoba Cecilia, Diaz Alexia, Monteverde Marta.
Departamento de Nefrología Infantil, Hospital de Pediatria “Prof. J.P. Garrahan”

Caso clínico

Quilotórax es una rara entidad y una complicación potencialmente fatal, que se puede presentar como consecuencia de una ruptura u obstrucción del flujo del fluido linfático en el conducto torácico. Nosotros presentamos un paciente de 8 años con antecedente de síndrome de Down, ERC que realizo hemodiálisis por 2 años y colocación de 16 catéteres dehemodiálisis, en condición de ultimo acceso vascular, recibe trasplante renal donante fallecido, creatinina post trasplante 0.9mg/dl (CLCr por Schwartz 50ml/min/1.73).Consulta la guardia por 3 días de dificultad respiratoria, tos seca, al examen físico desaturación de oxígeno, dificultad respiratoria severa y edema en esclavina, radiografía de tórax con derrame pleural bilateral y liquido pleural compatible con quilo (PH 7.62, glucosa 120mg/ dl, Triglicéridos 261mg/dl, Colesterol 122 mg/dl). Ecografíadoppler del cuello sin evidencia de flujo a nivel subclavio derecho, yugular interno y subclavio izquierdo. En TAC de tórax con contraste presenta trombosis total de la vena yugular derecha. Defecto de relleno que compromete toda la luz de la VCS en su porción proximal. Calcificación mural a este nivel. Marcada dilatación del sistema acigo-hemiacigos. Es tratado con fibrinolítico, reposo intestinal, nutrición parenteral (evitando triglicéridos de cadena larga), octreotide y pleurodesis con talco, sin respuesta clínica. Radiología intervencional realiza re-permeabilización de VCI y VCS con Stent de palmaz, evolución clínica satisfactoria con extubación a las 24 horas y retiro de oxigeno suplementario a los 10 días, alta médica a los 15 días post re-permeabilización. El éxito clínico está relacionado con la enfermedad de base, siendo en nuestro caso el enlentecimiento del flujo linfático por hipertensión venosa, a pesar de la poca experiencia en los procedimientos por radiología intervencional, la re-permeabilización fue exitoso en la mejoría clínica del paciente.

12. NEFRITIS LÚPICA REFRACTARIA AL TRATAMIENTO CONVENCIONAL. REPORTE DE CASO.

Autores

Acosta J, Cuevas D, Giménez E, Ayala R, Romero MC, Nunes MC. Hospital Central del Instituto de Previsión Social.

Asunción-Paraguay. Servicio de Nefrología.

Introducción

A pesar de los importantes avances en el manejo de pacientes con nefritis lúpica (NL), una proporción significativa no responden a la primera línea de inmunosupresores (ciclofosfamida o MMF) o presentan recaída después de haber logrado remisión inicial. El término “nefritis refractaria” se usa para denominar a estos pacientes.
Las terapias alternativas incluyen “terapia multidiana” y productos biológicos que se dirigen contra linfocitos B, T o citocinas.

Caso Clínico

Mujer de 35 años, de Encarnación, con NL desde 2 años atrás en tratamiento con ciclofosfamida IV. Por actividad fue derivada al HC-IPS. Ingresó hipertensa, taquipneica, afebril, edematosa. Laboratorio: Hb: 10,5 g/dl, urea 151 mg/ dl. Creatinina 1,76 mg/dl, albúmina 2,1 g/dl. ANA (+) 1:240 patrón homogéneo, anti DNA (+), C3 consumido, c-ANCA y p-ANCA (-). Coombs directo (-), aFL y anti B2 GPI (-). Proteinuria: 14 g/24hs. Orina 1,030; pH: 5, proteínas (++), leucocitos: 2-4/c, cilindros hialinos 0-2/c. Heces (+) para Áscaris, Uncinaria, Strongyloides, Blastocystis, Giardia, Iodamoeba y Entamoeba. Tratamiento inicial Metilprednisolona 1 gramo/5 días + MMF 3 gramos/día.

Anatomía Patológica

Con 20 glomérulos, proliferación mesangial y expansión de la matriz mesangial difusas. Exudado neutrofílico > 50% de los glomérulos. Engrosamiento de la pared capilar glomerular con “asa de alambre”. Diez glomérulos con necrosis fibrinoide, exudado de fibrina, proliferación celular extracapilar con semilunas. Intersticio: infiltrado inflamatorio mixto. IFD: depósitos de IgG (++), IgM (++), C1q (+++), C3 (+).

Diagnóstico y evolución

Glomerulonefritis lúpica proliferativa difusa con 50% de semilunas celulares (clase IV (A) ISN/RPS). Fue tratada con 3 bolos de metil prednisolona y 4 dosis semanales de rituximab a 375 mg/m2. Recuentos pretratamiento: leucocitos 8600/mm3, linfocitos 1548 mm3 (1600-2400) 0 18% (28-39) y postratamiento CD20 15 mm3 (122-632) o 1% (10-31). Presentó reducción de proteinuria a 0,5 g/día y mejoría de la función renal, además de neumonía y herpes zoster con buena respuesta al tratamiento antiinfeccioso.

Conclusión

Este caso demuestra que debe utilizarse en nuestro medio el RTX como alternativa en casos de NL refractaria.

Edición Diciembre 2016