EPIDEMIOLOGIA DE LA INJURIA
RENAL AGUDA EN ARGENTINA

“MAYDAY, MAYDAY, MAYDAY…”

Autores:
FERNANDO LOMBI 1 * +
VICENTE CAMPOLO GIRARD 2 *
CARLOS FEDERICO VARELA 3 * +
RICARDO MARTINEZ 4 * +
GUSTAVO GRELONI 3 * +
GUILLERMO ROSA DIEZ 3 * +

1 Servicio de Nefrología, Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina
2 Servicio de Terapia Intensiva, Clínica Pasteur Neuquén, Argentina
3 Servicio de Nefrología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
4 Servicio de Nefrología, Hospital Churruca Visca Buenos Aires, Argentina
* Grupo de trabajo de IRA de la Sociedad Argentina de Nefrología (SAN)
+ Consejo de nefrología crítica de la Asociación Nefrológica de Buenos Aires (ANBA)

Correspondencia:
Dr. Fernando Lombi, Servicio de Nefrología, Hospital Británico,Perdriel 74, 1280 Buenos Aires, Argentina.
Fax (54-11) 4304 6400 Int. 2551
E-mail: fernandolombi@gmail.com

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RESUMEN

La incidencia y severidad de la injuria renal aguda (IRA) ha aumentado en estos últimos años en forma desmesurada, generando una situacion con un alto impacto en términos de: morbilidad destacando la evolución hacia la enfermedad renal crónica (ERC), mortalidad dado que fallece el 49 a 70% de los pacientes que requieren terapia de reemplazo renal (TRR) y de los costos proyectándose una cifra que ronda al año unos u$s 443 millones en nuestro país. Las razones de este fenómeno, en parte se atribuyen al envejecimiento la población, al aumento de la prevalencia de comorbilidades tales como la enfermedad renal crónica (ERC), la insuficiencia cardíaca crónica, la insuficiencia hepática, la diabetes, la obesidad, la hipertensión, al creciente uso de procedimientos invasivos en pacientes añosos y al uso de definiciones más sensibles de IRA.

Las TRR en IRA constituyen una herramienta fundamental para el tratamiento de esta afección, tanto en su modalidad intermitente como en las modalidades extendidas y continuas, utilizadas estas ultimas principalmente en pacientes con inestabilidad hemodinámica rasgo clínico distintivo de este tipo de pacientes en las unidades de terapia intensiva (UTI). Si nos basamos en los estudios de costo efectividad estas modalidades resultan ser las mas apropiadas para tratar este tipo de pacientes, a pesar de ello en Argentina estas técnicas en su mayoría no se aplican aduciendo falta de recursos humanos y la falta de reconocimiento por parte de los sistemas de salud de estas modalidades. La ausencia de coordinación en políticas sanitarias dirigidas a corregir y combatir esta patología en aumento, conlleva el riesgo de que dicha situación se torne insostenible para el sistema de salud argentino con el consecuente impacto en términos de morbi-mortalidad en nuestro medio.

Palabras clave: injuria renal aguda, incidencia, terapia de reemplazo renal, costos

ABSTRACT

Epidemiology of acute kidney injury in Argentina: “Mayday, Mayday, Mayday…”.

The incidence and severity of acute kidney injury (AKI) has increased in recent years, creating a situation with a high impact in terms of: morbidity highlighting the evolution towards chronic kidney disease (CKD), mortality since dies the 49-70% of patients requiring renal replacement therapy (RRT) and costs projected a figure of around a year about $ 443 million dollars in our country. The reasons for this phenomenon partly attributed to the aging population, the increasing prevalence of comorbidities such as chronic kidney disease (CKD), chronic heart failure, liver failure, diabetes, obesity, hypertension, the increasing use of invasive procedures in elderly patients and the use of more sensitive AKI definitions. The RRT in AKI are an essential tool for the treatment of this condition, both in intermittent mode and extended and continuous forms, used these last mainly in patients with hemodynamic instability, distinctive clinical feature of this type of patients in intensive care unit (ICU). If we rely on cost-effectiveness studies these patterns happen to be the most appropriate to treat these patients, nevertheless in Argentina these techniques mostly citing lack of human resources do not apply and the lack of recognition by health systems of these modalities.

The lack of coordination on health policies aimed at correcting and combat this disease on the rise, carries the risk that the situation becomes untenable for the Argentine health system with the consequent impact in terms of morbidity and mortality in our environment.

Keywords: acute kidney injury, incidence, renal replacement therapy, costs

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"El éxito es ir de fracaso en fracaso sin desesperarse"
Winston Churchill

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El término ‘Mayday’ es un anglicismo que deriva de una palabra de origen francés: ‘M’aider’ que se traduce como ‘Ayúdenme’, su uso es corriente en la aviación, es fácil de recordar y difícil de confundir durante las comunicaciones, hecho importantísimo si estamos hablando de un avión en emergencia. Al pronunciar tres veces esa misma palabra, los pilotos declaran emergencia, y eso quiere decir que todos los servicios deben prestar la ayuda necesaria.1

A través de esta analogía el Grupo de trabajo de injuria renal aguda (IRA) de la Sociedad Argentina de Nefrología (SAN) y el Consejo de Nefrología Crítica de la Asociación Nefrológica de Bs. As. (ANBA), desean hacer un llamado a la reflexión sobre el estado de situación de la IRA en nuestro país.

Desde principio de este siglo ha aumentado significativamente el reconocimiento de este síndrome, antes denominado insuficiencia renal aguda, debido en parte a la aplicación de los nuevos sistemas de clasificación RIFLE2 AKIN3 y KDIGO4 especialmente en el marco de las patologías que cursan con fallo multiorgánico (FMO). Estos sistemas de clasificación fueron diseñados esencialmente para favorecer su detección precoz.

A pesar de ello no existen publicaciones sobre la epidemiologia de IRA en Argentina.

Epidemiología de la IRA en Argentina

Actualmente la IRA constituye el motivo más frecuente de consulta en los servicios de nefrología5 la razón de ello se centra en su elevada incidencia, la cual varía entre los 20006 a 150007 pacientes / millón de habitantes / año de acuerdo a diferentes publicaciones. Así mismo, la incidencia de la IRA que requiere terapia de reemplazo renal (TRR) se ubica en 533 pacientes / millón de habitantes / año8 cifra que aumentaría sensiblemente si se toman en cuenta a los pacientes que requieren terapia de soporte renal (TSR) en contexto de situaciones como: shock séptico refractario, hipercapnia permisiva, nutrición parenteral, sobrecarga de volumen > 10% del peso corporal, insuficiencia hepática aguda, síndrome de lisis tumoral y ALI (injuria pulmonar aguda) / SDRA (síndrome de distress respiratorio del adulto). El fin que persigue la aplicación de estas tecnologías concebidas para tratar el fallo renal apuntan a regular el status volumétrico, el equilibrio electrolítico o bien el equilibrio acido-base, sin contar necesariamente con la presencia de IRA9.

Hay que destacar que las distintas técnicas concebidas para la TRR en IRA no son excluyentes entre sí, sino complementarias4-9. No obstante, en situaciones puntuales se recomienda preferentemente utilizar modalidades extendidas / continuas preferentemente entre las cuales se destacan las siguientes: inestabilidad hemodinámica, edema cerebral, lesión cerebral aguda (aumento de la presión intracraneana), acidosis metabólica persistente, necesidad de generar un balance negativo significativo4-9.

Dada la ausencia de datos epidemiológicos concretos, si proyectásemos las cifras epidemiológicas citadas en la bibliografía en nuestro país, centraríamos la incidencia en 84.000 a 630.000 pacientes con IRA al año, de los cuales aproximadamente 22.386 a 163.800 requerirán en forma aguda de algún tipo de TRR. Si comparamos con los pacientes en hemodiálisis crónica registrados en el SINTRA: 28.718 pacientes10 se pone de manifiesto lo que muchos editoriales auguraban hace algunos años, la verdadera epidemia en la nefrología no estaría representada por la enfermedad renal crónica (ERC) sino por la IRA11. Dicho escenario es infinitamente peor si consideramos el primer relevo de la campaña AKI 0 by 2512 la cual pone en evidencia que la consideración de la IRA usualmente se basa en datos epidemiológicos provenientes de países desarrollados, donde la incidencia esta valorada en entornos eminentemente urbanos. Ésta situación es plenamente diferente a la de los países en vías de desarrollo en los cuales la IRA se desarrolla en entornos eminentemente suburbanos y rurales, en donde la incidencia es sensiblemente mayor. La distribución poblacional en nuestro país de acuerdo al último censo de 2010 esta representada por un fenómeno macrocefálico muy marcado, mientras que la Ciudad Autónoma de Bs. As. es la región más densamente poblada con 14.185 habitantes / Km2, la provincia de Santa Cruz esta representada por 1,1 habitantes / Km2.13 Esta situación hace presuponer que la epidemiología de la IRA en Argentina es francamente heterogénea, emparentándose más a la de países desarrollados en los centros urbanos y más a la de países en vías desarrollo en los entornos rurales.

Por otro lado, la Argentina no esta exenta de los fenómenos que acarrean el crecimiento poblacional a nivel mundial, que de acuerdo a las proyecciones hechas para el 2050 la cantidad de habitantes en nuestro país seria de 51.024.000, lo que representa un 21 % más de la población actual14. No obstante, cuando se analiza este crecimiento poblacional por grupo etario se evidencia que la tasa de crecimiento en la población general se ubica en el 1,1 %, mientras que se eleva al 2.6% en el grupo de mayores de 60 años y alcanza el 3,9% en los mayores de 80 años15. Algunas organizaciones advierten que para el año 2047 arribaremos a una inversión de la relación entre los individuos mayores de 65 años con la de los niños menores de 5 años, situación que tendrá como rasgo distintivo una población envejecida16. La consultora Ernest & Young17, advierte que el envejecimiento de la población dará lugar a una situación sanitaria emergente signada por una epidemia de enfermedades crónicas que tendrán su consecuente impacto en la incidencia de la IRA, lo cual traerá consecuencias negativas en la asistencia de este prototipo de pacientes, elevando los costos a niveles insostenibles para los sistemas de salud.

Costos de la IRA en Argentina

Cuando hablamos de analizar los costos de la IRA en Argentina, hacemos referencia a una tarea que roza cuasi lo imposible, sea por la falta de datos o bien debido a que estos se pierden en el imbricado sistema de salud argentino. De acuerdo a datos obtenidos del Banco Mundial en el año 2010 el PBI de Argentina ascendía a 461.640.242.696 u$s18. De esta cifra del PBI el 9,6% se destinó al gasto en salud, de los cuales dentro del sistema sanitario argentino se distribuyeron: 2,7 % al sistema público (municipal, provincial y nacional), 3,6 % seguridad social (PAMI y obras sociales sindicales) y 3,3 % sistema privado (medicina prepaga y clínicas privadas)19.

Cuando analizamos que porcentaje del PBI destinado a salud gastan los diferentes países en la atención de la IRA, debemos ser cautos y analizar previamente el nivel de desarrollo de cada uno de ellos, teniendo en cuenta sus recursos e infraestructura. Por esta razón, en el marco de la campaña AKI 0 by 2512 se dividió a los países en 3 niveles basados en la valoración de: Acceso de la población a los servicios de nefrología y diálisis, Desarrollo y accesibilidad al sistema de atención de salud, Muertes por IRA prevenibles y Requerimiento de asistencia externa eventual para la implementación de nuevos programas de salud. De esta manera se permite establecer comparaciones pese a las diferencias imperantes entre los mismos; es así que si tomáramos los recursos destinados por un país del Nivel 1 como el Reino Unido, para la atención de la IRA la cifra asciende a u$s 1,7 billones, lo cual equivale al 1% del presupuesto del PBI destinado a salud20. Por otro lado, países que integran el Nivel 2 como China, destinan para la atención de la IRA una cifra que ronda u$s 13 billones, equivalente al 10% del presupuesto del PBI que se destina a salud21. Finalmente y en contraposición a lo descripto, países del Nivel 3 destinan sumas extremadamente bajas, como por ejemplo Gana que otorga una suma fija de 265 u$s por el costo total de la TRR en IRA22 (cada sesión tiene un costo de 65 u$s), y si el paciente requiere mayor cantidad de sesiones que las cubiertas por el sistema de salud Ganes (265 u$s total = 4 sesiones), el costo de las sesiones extras correrán por cuenta del paciente22. En este contexto y ante la falta de datos, aventurar un costo estimativo de la IRA en nuestro país se torna una labor inefable, donde cualquier proyección constituye una mera especulación. Aclarado esto, si como mínimo tomáramos el 1 % del presupuesto de salud Argentino y asumiéndonos como un país nivel 1-2 de acuerdo a la clasificación hecha por la campaña AKI 0 by 2512 (dado los contrastes que caracterizan a nuestro país), siendo un valor meramente especulativo, se gastaría al año u$s 443 millones al año para la asistencia de los pacientes con IRA. Esto significa que si prorrateáramos este monto para 84.000 a 630.000 pacientes, se gastaría desde u$s 5274 hasta u$s 703 respectivamente por paciente / año.

Pues bien, si quisiéramos trazar una analogía entre los costos de la TRR en la ERC y la TRR en IRA en nuestro país, según los datos oficiales publicados por el Ministerio de Salud de la Nación, los costos totales que genera la hemodiálisis crónica por paciente / año, ascenderían a u$s 17.118 por paciente / año, sin considerar la disminución o pérdida de la calidad de vida y la capacidad productiva de los pacientes, constituyendo el costo directo de la diálisis entre el 50 y 60 % del costo total23 es decir u$s 110 por sesión, mientras que en USA es de u$s 335 por sesión24. En cuanto al costo diario de las TRR en IRA en los países de desarrollados varían de acuerdo a la modalidad, siendo desde u$s 226 hasta u$s 447 por día para la hemodiálisis aguda intermitente 25-26 y desde u$s 809 hasta u$s 858 por día para las modalidades continuas25-26

La proyección de la diferencia entre la TRR en ERC vs TRR en IRA en los países del primer mundo alcanza del 33% para las modalidades intermitentes. Si tomamos la diferencia de las técnicas intermitentes agudas y esa diferencia la aplicáramos a los costos de la TRR en ERC, el costo de la hemodiálisis aguda intermitente en nuestro país sería aproximadamente de u$s 146,3 por sesión.

Si tenemos en cuenta que la cantidad proyectada de pacientes con IRA que requieren TRR en nuestro país es de 22.386 – 170.100 al año y que la cantidad promedio de sesiones de TRR en agudo de acuerdo al estudio ATN27 y RENAL28 son de 12 sesiones, el costo proyectado para esta modalidad en nuestro medio (que es la que se lleva a cabo en el 90% de nuestros pacientes) es de u$s 39 a 299 millones al año (cifra proyectada mínima que no incluye a los pacientes con requerimiento de TSR).

Por otro lado, al no contar con datos oficiales del costo de las técnicas extendidas/continuas no podemos ahondar en el análisis de estas modalidades.

Eficiencia de la asistencia de IRA en Argentina

Mayor gasto no necesariamente implica mayor eficiencia. Así lo demuestra el estudio inglés NCPOD 200929 que evalúa anualmente la calidad de atención médica en las diferentes especialidades en Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte. En su conclusión se afirma que menos del 50% de los pacientes que murieron con IRA recibió una buena atención, hasta el 30% de los casos eran prevenibles, habiendo una mala evaluación de factores de riesgo de IRA, hubo un retraso inaceptable en el reconocimiento de IRA posterior a la admisión en el 43% de los pacientes y en el 33% de los mismos se había omitido el examen físico y pruebas de laboratorio básicas. Dicha situación disparó la creación de las NICE guidelines for AKI30 2013 por parte del National Health Institute (NHI) con el fin de mejorar las estrategias para su atención.

Esto coincide con recientes publicaciones, las cuales sugieren que la actual calidad de atención recibida por los pacientes con IRA es pobre, con numerosas deficiencias en general, cuya morbilidad y mortalidad no se explica solo por la enfermedad en sí misma, sino que estaría asociada con complicaciones iatrogénicas y una calidad subóptima de atención sobre todo relacionado con las TRR31.

La calidad de atención subóptima de los pacientes con IRA que requieren TRR genera una mayor susceptibilidad a que se produzcan eventos adversos y errores profesionales (médicos - enfermería), lo cual condiciona a estos pacientes a padecer una alta mortalidad cercana al 40%32-33

En tal sentido, cuando se evaluó en Argentina que tipo de TRR se brindaba en IRA a través de: ¿Cómo dializamos a la injuria renal aguda (IRA) en la Argentina? Resultados de una encuesta nacional34, el 90 % de los pacientes asistidos por TRR en IRA se encontraban en UTI, no obstante menos del 10 % eran asistidos por una modalidad extendida / continua. Si nos basamos en la evidencia, las causas más frecuentes de IRA en la UTI están representadas por la sepsis y la hipovolemia35, cuyo rasgo clínico distintivo entre otros es la inestabilidad hemodinámica que requiere frecuentemente soporte con drogas vasoactivas o bien la sobrecarga de volumen > del 10% del peso corporal, contextos en los cuales estaría indicada las modalidades extendidas o continuas. Esta situación por sí sola, soslaya la presunción generalizada de que existe una gran falencia en la calidad de atención de este tipo de pacientes. Dado que el objetivo de estas modalidades es lograr el menor impacto de desestabilización hemodinámica con el fin de evitar los episodios de hipoperfusion/isquemia/trastornos del medio interno, que por un lado acrecentarían el daño renal y por otro lado en este tipo de pacientes críticos propiciarían la translocación bacteriana intestinal con el consecuente impacto negativo en la cascada inflamatoria36.

Zanjada por el momento la extensa antinomia en cuanto a las comparaciones de las modalidades intermitentes vs las extendidas / continuas en función de la mortalidad como end point duro de análisis 26, 27 (ambas muestran que no hay ventajas en este punto cuando se la comparan), la evidencia es clara destacando las ventajas de las técnicas extendidas / continuas por sobre las modalidades intermitentes, con respecto a la menor dependencia de hemodiálisis crónica de estos pacientes37.Situación muy preocupante a tener en cuenta por parte de los sistemas de salud, sabiendo que 2,7 de cada 100 pacientes con IRA que requirieron TRR evolucionarán en los próximos 3 años con ERC terminal con requerimiento de hemodiálisis crónica38, con mayor riesgo de morbi-mortalidad y aumento de los costos de salud, que en el caso del sistema de salud argentino será de aproximadamente 42,97 veces mas de lo que destina usualmente por habitante / año39.

Por lo expuesto y ante la falta de tratamientos específicos y efectivos, parece racional entonces centrar nuestros esfuerzos en las medidas de prevención, en especial en las de prevención primaria. No obstante una vez desencadenada la patología no se debe menospreciar el rol de las medidas de prevención secundaria en IRA, dado que estas tienen como fin detectar y aplicar los tratamientos precozmente, siendo su objetivo principal impedir o retrasar el desarrollo de la misma, teniendo en cuenta sobretodo la probada relación entre la IRA y la ERC como consecuencia de la puesta en marcha de mecanismos de reparación mal adaptativa lo cual puede acrecentarse por un manejo inadecuado40.

Dicho esto, se impone en el análisis los beneficios de la relación costo-efectividad de las modalidades extendidas / continuas en la TRR en IRA. Es más, recientes publicaciones destacan la utilización de esta modalidad de inicio basados en los análisis de costo-efectividad, independientemente de las indicaciones específicas mencionadas anteriormente (inestabilidad hemodinámica, edema cerebral, etc)41.

El gran interrogante se centra entonces en por qué siendo estas técnicas más apropiadas y costo-efectivas para este tipos de pacientes no se aplican universalmente en nuestro medio, máxime teniendo en cuenta inclusive que solo una minoría (6%) de los nefrólogos que participaron en la encuesta nacional no creía que estas modalidades ofrecieran ventajas34. Las respuestas a este interrogante, siempre basados en la misma encuesta, fueron adjudicadas a la falta de recursos humanos (51%) y a la falta de reconocimiento por parte de los sistemas de salud de estas modalidades (38%)34

Esta situación nos obliga como sociedad científica advertir a las autoridades de la situación que impera y lo que esta por venir sino hacemos un esfuerzo para modificar la situación actual, porque como vimos la IRA tiene un importante impacto en términos de: morbilidad, mortalidad a corto y largo plazo, ERC incidente, evolución a ERC estadio V, disminución de los scores de calidad de vida y un aumento desproporcionado de los costos de salud a corto y largo plazo42.

Desafíos para el futuro de la IRA en Argentina

Desde su creación tanto el Grupo de trabajo de IRA de la SAN como el Consejo de Nefrología Crítica de la ANBA vienen trabajando desinteresadamente, en tal sentido hace 10 años el Dr. Gustavo Greloni advertía ésta misma situación en un editorial publicado en la revista de la SAN43

Los próximos desafíos que nos proponemos se centran en 3 ejes, los cuales serán planteados oportunamente a la Dirección de Calidad de los Servicios de Salud en el marco del Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica del Ministerio de Salud de la Nación, entre ellos:
1) Seguir en el incansable camino de la formación tanto para médicos como para enfermeros, alentado la participación en cursos, congresos, reuniones científicas, etc. Reafirmando la responsabilidad ineludible de la participación de los nefrólogos en la UTI, dado que son responsables de la indicación del 100% de las TRR intermitentes y del 80% de las TRR continúas en nuestro medio36
Profundizar la formación de los enfermeros con el fin de incrementar la eficiencia en la aplicación de las TRR en este tipo de pacientes lo cual redundara en una disminución de la morbilidad, mortalidad, complicaciones y costos. Modelo de atención al que debemos aspirar los próximos años para disminuir el impacto de esta enfermedad.
2) Creación de un registro nacional de IRA, el cual permitirá conocer las diferentes realidades de nuestro país. En la era de la “Big Data” esta constituye una herramienta esencial. Ahora bien, esta tarea no se termina con la creación del registro, sino que hace falta crear una conciencia colectiva sobre la importancia de completar este registro. Para ello se crearán sistemas informáticos prácticos, portables y factibles. Si no hay registro no hay forma de establecer eficiencia y equidad en la distribución de los recursos.
3) Reconocimiento por parte de los sistemas de salud de las diferentes modalidades de TRR en especial las extendidas/continuas con aranceles diferenciados de los vigentes para las TRR de la ERC. Si bien esto parece obvio, en la mayoría de los casos esto no se cumple pese a la descripción que hemos hecho de la relación de costo efectividad. Por si mismas estas terapias generan un incremento en los costos de los insumos y de los recursos humanos45 situación que no pueden ser amortizadas con los módulos previstos para la hemodiálisis crónica.

Este cuadro de situación se presenta a las puertas de ingreso en lo que algunos dieron en llamar la era de la “Cuarta revolución industrial” caracterizada por el análisis de datos (Big Data), la nanotecnología, el reconocimiento de patrones moleculares y genéticos de las distintas enfermedades y el acceso digital, por tanto es necesario crear conciencia sobre la importancia de generar un terreno propicio para generar una fuerte inversión en estas nuevas tecnologías, las cuales colaboraran para hacer más eficientes los procesos de integración de los modelos de atención en IRA46 La incorporación de nuevas tecnologías es crucial para complementar esta tarea, ello lo demuestra un trabajo publicado por la agencia Transparency Market sobre el mercado relacionado a los equipos de nefrología (70%) y de urología (30%), los cuales experimentaran una expansión que se estima sea de u$s 13,3 billones en el 2010 a u$s 20,5 billones en 2018, lo que representa un aumento del 6,4 % del CAGR (Compound annual growth rate), teniendo como protagonistas especial a las economías emergentes (Latinoamérica ¿?)47

Si por algo nos caracterizamos en nuestro medio es por poseer una gran capacidad para innovar, virtud que fue destacada en un reciente informe de la agencia americana Bloomberg, 48 en el cual la Argentina ocupaba un lugar privilegiado en el área de los países con ideas más innovadoras, ubicándose dentro de los 50 países más innovadores del mundo siendo el único de Latinoamérica. Una de las virtudes (y motivo principal de su lugar en la lista) está en la ventaja de su “mano de obra” (capital humano) más que en la producción de tecnologías de vanguardia. El país tuvo sus mejor performance en “Productividad” y “Mano de obra agregada”. Sin embargo, quedó sin puntaje en la categoría "Densidad de alta tecnología"48. Justamente ésto es lo que destacamos y donde se centra el desafío de los próximos años, tenemos el capital humano para enfrentar los problemas de la nueva era, pero carecemos de las herramientas esenciales para poder llevar adelante este desafío: la tecnología. Sin ella, como se proyecta el futuro, seguiremos padeciendo los mismos problemas.

Conclusión

Por el momento y ante estos nuevos desafíos la IRA es responsable de aproximadamente el 4 % de las 300.000 muertes que se producen por año en la Argentina49, muchas de ellas prevenibles con la aplicación de modelos eficientes de atención, esta situación es la equivalente a que en Argentina se estrellen 2 aviones Boeing 737-500 lleno de pasajeros50 por semana, situación que por su magnitud e impacto generaría un escándalo nacional e internacional. Ante esta situación descripta, nos vemos obligados a repetir incansablemente: : “Mayday, mayday, mayday… IRA en Argentina…”.

Agradecimientos: Grupo de IRA de la SAN y Consejo de Nefrología Critica de la ANBA.

Conflicto de interés: Ninguno para declarar

Ver Referencias

TABACO E INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL

Estudio multicéntrico transversal en la Norpatagonia, Argentina.

1 Asociación Norpatagónica de Nefrología
2 INTA, Estación Experimental Alto Valle del Río Negro, Dpto de Economía y Estadística
3 Unidad Renal Cipolletti

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Correspondencia
María de las Mercedes Alba
España 885, Cipolletti, Río Negro
TEL/FAX: 0299 478 3045
TE móvil: 0298 466 5923
E-mail: mechalba@hotmail.com

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Abstract

Background. Smoking and chronic kidney disease are major public health problems with common features -high prevalence and mortality, high cardiovascular risk and gender differences-, but the link between them is poorly recognized. Our objectives were to investigate the exposure of dialysis patients to tobacco and to know their smoking behavior.

Methods. We performed a multicenter, cross-sectional study in 9 dialysis units in the Argentinian Northern Patagonia. We investigated smoker status, cumulative smoking dose (CSD), current tobacco use, breath carbon monoxide and % carboxyhaemoglobin. Fagerström and Richmond tests were performed for active smokers. Statistical analysis: one way ANOVA and Tukey’s test for post hoc test. For explorative analysis, frequency tables through chi-square distribution and single correspondence analysis were performed.

Results. 636 patients were interviewed. Almost 70% of them had previous tobacco exposure. Excluding light smokers, the mean CSD was significantly different (p= 0.0052) between sexes (33 + 2.4 pack/years in males and 18.2 + 2.1 pack/years in females) The distribution of etiologies changed significantly (χ2 p < 0.0001) with the smoker status and the CSD. There was an increase in the diagnosis of nephrosclerosis in passive smokers (from 16.1 % in non smokers to 27.3 %) and in patients with high and very high CSD (from 15.2 % and 16 % in light and medium CSD to 28.2 % and 27 % in high and very high CSD).The male preponderance observed in all population (61 % males, 39 % females) disappeared when only non-smokers were considered and grew with the increase in the CSD (χ2 p < 0.0001). Active smokers have small consumption, both low CO level and % COHb, low dependence and a good motivation to quit, but a high CSD.

Conclusions. Cumulative smoking dose of dialysis patients is high and could be related to the origin and the progression of the renal disease. It seems that tobacco renal damage is mostly hidden in the diagnosis of nephrosclerosis and depends on CSD. The gender difference observed in chronic kidney disease could also have a nexus with the men’s higher tobacco consumption. Current smokers have small consumption but a high CSD.

KEY WORDS: chronic kidney disease, dialysis, tobacco renal damage, cardiovascular diseases

Resumen

Introducción: tabaquismo y enfermedad renal crónica son importantes problemas de salud pública que comparten: alta prevalencia, alta morbi-mortalidad, alto riesgo cardiovascular y diferencias de género. Sin embargo, el nexo entre ellas es poco reconocido. Objetivos: mensurar la carga tabáquica de los enfermos en diálisis y conocer su patrón de consumo.

Material y métodos:participaron nueve unidades de diálisis de la Norpatagonia Argentina. Investigamos condición de fumador, carga tabáquica y, en fumadores activos, consumo actual, tests de Richmond y Fagerström, monóxido de carbono en aire espirado y % de carboxihemoglobina. Análisis estadístico: ANOVA de una vía y test de Tukey para análisis post hoc. En el análisis explorativo, utilizamos tablas de frecuencias a través de la distribución Ji cuadrado y análisis de correspondencia simple.

Resultados: 636 pacientes fueron encuestados. Casi un 70 % de ellos había estado expuesto al tabaco. Excluyendo los fumadores leves, la dosis acumulada de tabaco (CSD) fue 33 + 2.4 paquetes/año en hombres y 18.2 + 2.1 paquetes/año en mujeres (p= 0.0052). La distribución de las etiologías de ingreso a diálisis cambió significativamente (χ2 p < 0.0001) según el estado de fumador y la CSD, con aumento en el diagnóstico de nefroesclerosis en fumadores pasivos (de 16.1% en no fumadores a 27.3 %) y en pacientes con elevadas CSD (de 15.2 % y 16% en CSD leve y media a 28.2 % y 27 % en CSD alta y muy alta). La preponderancia masculina de toda la población (61% varones, 39% mujeres) desapareció en no fumadores y creció con el incremento en la CSD (χ2 p < 0.0001). Los fumadores activos tienen bajo consumo, bajo nivel de CO y carboxihemoglobina, baja dependencia y están bien motivados para dejar, pero tienen una elevada CSD.

Conclusiones: la alta carga tabáquica de los enfermos en diálisis podría generar o contribuir a la progresión de la enfermedad renal crónica. El daño renal por tabaco se esconde principalmente en el diagnóstico de nefroesclerosis y se relaciona con la CSD. La diferencia de género de estos pacientes podría relacionarse con su exposición al tabaco. Los fumadores activos tienen bajo consumo pero una elevada CSD.

Palabras clave: enfermedad renal crónica, diálisis, tabaco, enfermedad cardiovascular

Introducción

En la actualidad, la enfermedad renal crónica (ERC) es una prioridad de salud pública a nivel global1, no sólo por su tendencia creciente sino también por el alto riesgo de complicaciones cardiovasculares (CV) asociadas a la pérdida de la función renal. La enfermedad CV es 10-20 veces más frecuente en los enfermos con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) y su principal causa de muerte2

El tabaquismo es otro importante problema de salud pública asociado a enfermedad CV y renal en el largo plazo 3, 4. Es de destacar que un 15% de los enfermos incidentes en diálisis fuman y alrededor del 60% de ellos son ex fumadores5. El tabaquismo y la enfermedad renal crónica tienen características comunes: alta prevalencia6, 7,alta mortalidad8, 9 alto riesgo cardiovascular10, 11 diferencias de género12, 13 y ambas se asocian a la pobreza 14, 15.

Sin embargo, el nexo entre ambas enfermedades ha sido subestimado, negado o escasamente reconocido en ámbitos de la nefrología y la tabacología. Por otra parte, el crecimiento sostenido a nivel mundial de la población en diálisis, se ha atribuído a la subdetección de etapas tempranas de la ERC y de los factores de riesgo para su desarrollo16 como la hipertensión, la diabetes, la obesidad y el tabaquismo17.

Claramente, la demografía de la población en diálisis cambió dramáticamente desde los inicios de la diálisis crónica en tres aspectos: la etiología, la edad de incidencia y la presencia de comorbilidades. En la década del 70’ del siglo pasado, la glomerulonefritis crónica y la pielonefritis eran las dos causas más frecuentes de ingreso a diálisis crónica como lo muestran los registros de esa época18. Efectivamente, ambas representaban el 75% de los diagnósticos de ingreso a diálisis y sorprendentemente, la “enfermedad renal vascular microscópica” (nefroesclerosis) representaba sólo el 3.5% de la etiologías y la “glomerulonefritis diabética” aparecía en el listado de “enfermedades raras”. Entonces, la mayoría de los enfermos tenía entre 20 y 54 años al inicio del tratamiento dialítico. Por el contrario, en los últimos años, las principales causas de IRCT son la diabetes y la nefroesclerosis, 19 la edad media al ingreso aumentó una década20 y las comorbilidades se incrementaron dramáticamente21. En nuestro país, es cada día más frecuente observar pacientes incidentes en diálisis con variadas intervenciones vasculares previas (cirugías de revascularización, angioplastias y colocación de stents) o presencia de comórbidas directamente relacionadas al tabaquismo (carcinoma renal, de la vía urinaria o pulmonar). Además, es usual en nuestro medio ver enfermos fumando fuera de las unidades de diálisis mientras esperan el inicio del tratamiento o el transporte para regresar al hogar luego de la finalización del mismo.

Cuando en 2011 analizamos nuestros resultados acerca de la prevalencia de tabaquismo en las unidades de diálisis de la Asociación Norpatagónica de Nefrología (Abstract del XVII Congreso Argentino de Nefrología), quedamos sorprendidos por el elevado porcentaje de enfermos (75%) con antecedentes de exposición al tabaco.

El objetivo de esta investigación fue mensurar la exposición al tabaco de los enfermos bajo tratamiento dialítico crónico en la Norpatagonia Argentina en el período comprendido entre marzo y abril de 2013 e investigar su patrón de uso de tabaco.

Métodos

Entre marzo y abril de 2013 efectuamos un estudio transversal multicéntrico en la norpatagonia Argentina con la finalidad de evaluar la exposición al tabaco de los enfermos bajo tratamiento de reemplazo renal y conocer su patrón de consumo. Las 13 unidades de diálisis de la región del Comahue (provincias de Río Negro y Neuquén) fueron invitadas a participar pero sólo 9 lo hicieron. Se elaboró un cuestionario a los fines de conocer la condición de fumador, la carga tabáquica, el consumo actual, la motivación para dejar, el grado de dependencia física y la existencia de otras adicciones. Los dos investigadores principales visitaron cada unidad de diálisis y entrevistaron personalmente a cada paciente durante la sesión de hemodiálisis o durante el control mensual en los enfermos bajo diálisis peritoneal. Se revisaron las historias clínicas para conocer el tiempo en diálisis y el diagnóstico de la enfermedad renal. Todos los enfermos entrevistados fueron informados brevemente acerca de los riesgos de fumar enfocándose en el riesgo cardiovascular, del acceso vascular y del transplante renal. Al final de la entrevista se brindó consejo antitabáquico alentando la cesación en los fumadores activos. Se mantuvo también una reunión con el personal de las unidades informándose sobre los riesgos del tabaquismo y explicándose el rol del equipo de salud en estimular a los pacientes a abandonar el consumo.

Condición de fumador: los enfermos fueron divididos en 4 grupos: no fumadores (los que nunca habían fumado o habían consumido menos de 100 cigarrillos en su vida), ex fumadores (los que habían fumado más de 100 cigarrillos y llevaban al menos 1 año de abstinencia), fumadores activos (los que fumaban al momento de la entrevista y habían fumado al menos 100 cigarrillos en su vida) y fumadores pasivos (los expuestos al humo de segunda mano por al menos 10 años).

Carga Tabáquica (CT): fue estimada en paquetes-año según la fórmula: número de cigarrillos diarios multiplicado por los años de consumo y dividido por 20. La CT se calculó en fumadores activos y ex fumadores y se consideró leve si era inferior a 5 paquetes-año, moderada entre 5 y 15 paquetes año, alta entre 16 y 25 paquetes-año y muy alta si mayor a 25 paquetes-año.

Fumadores activos: se efectuó la historia clínica del fumador con test de Fargeström y Richmond y determinación de monóxido de carbono en el aire espirado en partes por millón (ppm CO) con el cooxímetro piCO+ Smokelyzer. El porcentaje de carboxihemoglobina (%COHb) se calculó con la fórmula CO ppm x 0.16.

Análisis Estadístico: los datos fueron analizados con InfoStat/P v.201322. Los resultados se muestran como medias + SEM para las variables continuas, y como números y porcentajes para las variables categóricas. La comparación entre variables se efectuó con ANOVA de una vía y como test post hoc se utilizó Tukey. A fin de determinar la relación entre variables se confeccionaron tablas de frecuencia con distribución chi-square. Cuando una relación fue detectada, se efectuó análisis de correspondencia simple. El nivel de significancia fue un valor de p < 0.05.

Resultados

Características basales: 636 pacientes (60.9% varones, 39.1% mujeres) de nueve unidades de diálisis de la Norpatagonia Argentina fueron entrevistados. Esta región incluye dos provincias, Río Negro and Neuquén, con 1.189.911 habitantes, según el último censo poblacional del año 2010 (INDEC)23. En ambas provincias había en diciembre de 2012, 1185 pacientes bajo tratamiento renal de reemplazo de acuerdo al Registro Argentino de Diálisis Crónica (RADC)19 por lo que nuestra muestra incluyó más de la mitad de la población en diálisis.

El 98% de los enfermos pudo ser entrevistado (los pacientes hospitalizados y los que no concurrieron a diálisis el día de la entrevista, no tomaron parte en el estudio y sólo un enfermo se negó a responder) La edad media fue 57.3 + 0.6 años. El tiempo medio en diálisis fue 68.4 + 2.5 meses y la modalidad de tratamiento fue hemodiálisis in 596 pacientes and diálisis peritoneal en 40. Las etiologías de la enfermedad renal fueron: glomerulonefritis (GN) 18%, nefroesclerosis (NFS) 19,2%, uropatía obstructiva (UO) 6.1%, diabetes (DBT) 22.5 %, desconocida (DES) 22.6% and otras (OT) 11.5%.

Condición de fumador (CF): Hubo 93 (14.6 %) fumadores activos y 543 (85.4%) no fumadores actuales. En el último grupo, 269 (49.5 %) fueron nunca fumadores, and 274 (50.5%) fueron ex fumadores. En el grupo de los nunca fumadores hubo 77 (28.6%) fumadores pasivos (actuales o pasados). Así, casi el 70% de la población había estado expuesta al tabaco.

Carga Tabáquica (CT): Fue calculada en los fumadores activos y en los ex fumadores y fue muy alta (>25 paquetes-año) en 24.4%, alta (16-25 paquetes-año) en 10.2%, moderada (5-15 paquetes-año) en 21.6% y leve (< 5 paquetes-año) en 43.7%. Excluyendo a los fumadores leves, la CT media fue 33.1 + 2.4 paquetes-año en varones y 18.2 + 2.1 paquetes-año en mujeres (p= 0.0052). La distribución de las etiologías varió significativamente (χ2 p < 0.0001) de acuerdo a la condición de fumador (Ver Tabla 1) y la CT (Ver Tabla 2)

El diagnóstico de nefroesclerosis aumentó en todas las categorías de fumador pero los fumadores pasivos mostraron un incremento mayor (de 16.1 % en no fumadores a 27.3%). En fumadores con CT alta y muy alta, los porcentajes crecieron de 15.2 % and 16 % en leves y moderados a 28.2 % and 27 % respectivamente.

Género: la distribución de los sexos varió significativamente (χ2 p < 0.0001) según el estado de fumador (Tabla 3).Dentro de los que nunca habían fumado el 54.2% eran mujeres y el 45.8% varones, mientras que en fumadores activos y ex fumadores observamos predominio masculino (75%). Y cuando analizamos sólo fumadores actuales y pasados con CT altas y muy altas, el porcentaje aumentó al 85%. Por el contrario, observamos preponderancia femenina en los fumadores pasivos. Efectuamos un análisis de correspondencia simple para detectar asociaciones entre edad, sexo y condición de fumador. Los fumadores activos fueron más jóvenes que los ex fumadores. El sexo masculino se asoció a ex fumador y edad mayor a 40 años mientras que el sexo femenino se asoció a no fumador y fumador pasivo.

Fumadores activos: 17.8 % de los hombres and 9.6 % de las mujeres fueron fumadores (n= 93). Su edad promedio fue 48.3 + 1.6 años y de ellos el 74.2% eran del sexo masculino y el 25.8% del sexo femenino. El consumo de tabaco fue < 10 cigarrillos/día en el 68.8% de los casos, entre 11-20 cig/d en el 15%, y más de 20 cig/d en el 5.3%. Había otro 10.8% de enfermos con abandono reciente (menos de un año) que no podíamos considerar aún ex fumadores. Sólo un enfermo consumía más de 31 cig/d. La CT fue muy alta en 35 fumadores, alta en 8, moderada en 25 y leve en otros 25. De acuerdo al test de Richmond, 26.9% de los enfermos estaban en el estado de pre-contemplación, 39.8% en estado de contemplación y 22.5% en fase de preparación (altamente motivados para dejar de consumir). Según el test de Fagerström, la dependencia fue baja en el 90.3%. Otras adicciones fueron detectadas en 24 casos (alcohol, analgésicos o drogas ilegales). El nivel medio de CO en el aire espirado fue de 10.8 + 0.8 ppm y el % COHb fue 1.7 + 0.1.

Discusión

Según nuestros hallazgos, pareciera que las unidades de diálisis actuales son bastiones de fumadores intensos (actuales o pasados) que han sobrevivido gracias a los avances de la medicina moderna. Tienen un nulo o bajo consumo actual pero una importante carga tabáquica que podría haber influenciado la progresión a la etapa terminal y podría contribuír a la diferencia de género observada en esta enfermedad.

Además, la exposición pasiva al tabaco pudiera también tener un nexo con la enfermedad renal crónica...

La sospecha de que fumar podía ser un factor de riesgo renal data de los inicios del siglo XX24 pero pasaron muchos años antes que la evidencia se presentara. El tabaquismo fue señalado por primera vez como factor de riesgo renal hace 35 años (1978) cuando Christiansen25 informó una progresión más rápida de la nefropatía diabética en fumadores y Dales26 observó que la presencia de proteinuria era más común en fumadores y más prominente en fumadores pesados. Hacia fines del siglo pasado, prestigiosos nefrólogos27 resaltaron lo que cardiólogos, neurólogos y cirujanos vasculares sabían mucho antes: que fumar era un factor de riesgo vascular y, en consecuencia, un importante factor de riesgo renal como la diabetes y la hipertensión que básicamente, inducen daño renal a través del daño vascular. Sin embargo, por motivos difíciles de entender, los nefrólogos no terminaban de aceptar algo que pareciera una obviedad si consideramos que la red vascular renal es una de las más extensas del cuerpo humano28. Quizás, el motivo se relacione a las características silentes de la enfermedad renal: no existe la “angina renal”, el “accidente vascular renal” se diagnostica sólo excepcionalmente, y la pérdida de la función renal no genera situaciones dramáticas como un infarto de miocardio, un accidente vascular cerebral, la amputación de un miembro o la disfunción sexual. Por otra parte, el retardo en la consulta nefrológica lleva a que un significativo número de enfermos ingresen a terapia de reemplazo renal sin un diagnóstico certero.

La exposición al tabaco de nuestros enfermos fue similar a la reportada por Banas y col29 en pacientes en lista de espera para transplante renal (70% de enfermos expuestos al tabaco). Esta observación confirma nuestra sospecha de que hay más exposición al tabaco en nuestros pacientes que en la población general, donde la exposición alcanza al 50%30 En esa investigación, el porcentaje de fumadores activos fue mayor (24%) que en nuestra investigación (14.6%). Quizás esta diferencia pueda explicarse por el hecho de que los enfermos en lista de espera son más jóvenes, con menos comorbilidades, y suficientemente “saludables” como para permitirse fumar. Nuestra prevalencia de fumadores pasivos fue mayor (28.6%) que la reportada en la población general (12%)31 pero muy similar a la reportada en pacientes con enfermedad coronaria32. Desafortunadamente, en el estudio de Banas, no hay información sobre fumadores pasivos.

La CT media encontrada en nuestros pacientes fue mayor que la reportada por Banas (33.1 paquetes-año en hombres y 18.2 paquetes-año en mujeres vs 17 and 14.5 paquetes-año respectivamente), pero nuestro análisis excluyó los fumadores con < 5 paquetes-año y ésta podría ser la razón de la diferencia. Por otra parte, nuestro estudio incluyó a todos los enfermos en diálisis y Banas sólo a los pacientes en lista de espera.

Las etiologías de la IRCT fueron similares a las del RADC. Tres etiologías, diabetes (23%), nefroesclerosis (19%) y desconocida (23%) lideran el registro incluyendo al 65% de los pacientes prevalentes en diálisis. Sin embargo, cuando nos enfocamos en los fumadores pasivos y en los fumadores con CT altas y muy altas observamos un importante incremento en el diagnóstico de NS, lo que sugiere que en este diagnóstico se ocultan las más pesadas cargas tabáquicas. En una investigación llevada a cabo en población sueca, Ejerblad y col33 señalaron el incremento en el diagnóstico de NS con el aumento en la CT. Nosotros queremos remarcar el aumento observado en este diagnóstico en los fumadores pasivos ya que ello es muy importante si consideramos la relación existente entre exposición al humo de tabaco de segunda mano y el daño vascular34, 35. Lesiones vasculares, intersticiales y glomerulares han sido descriptas en fumadores en el largo plazo pero el daño vascular es preponderante 36, 37. El humo de tabaco daña las células endoteliales y la nicotina induce proliferación de las células musculares lisas 38. Nuestro estudio es el primero en informar acerca de la exposición pasiva al tabaco de los enfermos con IRCT.

La incidencia y prevalencia de IRCT es mayor en hombres que en mujeres 39 pero los mecanismos subyacentes no han sido identificados claramente. Los factores involucrados podrían relacionarse con diferencias en la dieta, el tamaño glomerular y renal, la hemodinámica glomerular o los efectos de hormonas sexuales40. Cuando analizamos sólo los enfermos no fumadores, la preponderancia masculina desapareció, pero aumentó cuando nos enfocamos en los fumadores (actuales o pasados), y creció aún más con el incremento en la CT. Al consultar el RADC 201219, nos sorprendió que hasta los 45 años, no hay diferencias de género; sin embargo, en las décadas siguientes la diferencia de género se hace cada vez más notoria. Esto nos llevó a specular que esta diferencia podría relacionarse con un factor que produce daño en el largo plazo (tabaco?). Hasta el momento no hay ningún estudio que haya investigado el rol del tabaco en la mayor prevalencia de ERC en varones, abriéndose así un interesante campo de investigación.

Finalmente, los fumadores activos fueron una década más jóvenes que la población total con un relevante predominio masculino (74.2%). En la mayoría de ellos, el consumo actual fue bajo pero la CT fue elevada (> 5 paquetes-año in 70%). Ha sido observado que muchas personas dejan de fumar sólo luego del diagnóstico de una grave enfermedad41 Efectivamente, 10.8% de nuestros enfermos habían dejado recientemente como consecuencia del impacto del inicio de la diálisis, como fue señalado ya por Banas y col. Estos pacientes nos dieron una excelente oportunidad de reforzar su decisión enfocándonos en los beneficios específicos del cese en esta población42 -más bajo índice de obstrucción del acceso vascular43, disminución del riesgo cardiovascular44 y mejor evolución post transplante45.

El test de Richmond46 fue diseñado para conocer la motivación del fumador para abandonar el consumo y Prochaska y Di Clemente47 desarrollaron el “stage of change model” for assessing it. Aproximadamente el 40% de los fumadores en la población general no está dispuesto a abandonar y otro 40% se muestra “inseguro”. Sólo el 20% de los fumadores está decidido a dejar. En el caso de nuestros pacientes, si agregamos al 22.5% de enfermos listos para dejar el 10.8 % de pacientes con abandono reciente, tenemos 33.3 % de enfermos con una buena motivación para dejar, superando los porcentajes reportados para la población general48.

El test de Fagerström 49 evalúa la dependencia física al tabaco. Cuando esta dependencia es alta, el consumo es elevado y estos tabaquistas comienzan a fumar temprano en la mañana para elevar sus niveles plasmáticos de nicotina que alcanzan su nadir luego de la deprivación nocturna. Por el contrario, los fumadores con IRCT tienen un bajo consumo que usualmente comienza luego del mediodía y está influenciado por el tratamiento dialítico: fuman antes de la diálisis para relajarse y vuelven a hacerlo muy pronto luego de finalizarla. Si consideramos que estos enfermos han fumado por muchos años y la mayoría de ellos ya tienen complicaciones relacionadas al consumo, es difícil creer que tengan “baja dependencia”. Creemos que nuestros pacientes pueden tener principalmente dependencia psicológica (que lamentablemente no investigamos) o quizás, el test de Fagerström podría requerir cambios en estos peculiares enfermos.

El nivel de monóxido de carbono en el aire espirado es un marcador de riesgo de desarrollo de enfermedades vinculadas al tabaco y un marcador indirecto válido del nivel de carboxihemoglobina, con una relación lineal entre ellos50. El nivel medio de monóxido de carbono de nuestros enfermos (10.8 ppm) está levemente por encima del punto de corte de 8 ppm entre fumadores y no fumadores51 y de acuerdo con el bajo consumo de la mayoría de ellos. Observamos un hallazgo similar en el nivel de carboxihemoglobina (1.7 %) que tiene un punto de corte de 1.66% de acuerdo a Jarzon y col52. Sin embargo, estos niveles podrían ser riesgosos en el contexto de enfermos con IRCT, frecuentemente anémicos y con un elevadísimo riesgo cardiovascular.

Algunos fumadores, como los fumadores con EPOC53, tienen patrones especiales de consumo de tabaco (mayor consumo, mayor dependencia y mayor CO en el aire exhalado). Por el contrario, nuestros enfermos tienen un bajo consumo actual, un bajo nivel de CO, baja dependencia pero una importante CT. Hasta ahora, no había información sobre los hábitos de consumo de tabaco de los enfermos con IRCT y nuestro estudio es el primero en investigarlo.

El contacto personal entre los enfermos y los dos investigadores principales (especialmente entrenados en tabaquismo) es la mayor fortaleza de nuestro estudio. Por el contrario, las principales limitaciones se refieren a la ausencia de una población control no renal, el tamaño limitado de la muestra y la presencia de numerosos factores de confusión en los enfermos con IRCT. Desafortunadamente, no pudimos demostrar asociaciones entre CT y complicaciones no renales vinculadas al consumo de tabaco ya que no todos los pacientes habían sido evaluados para detectarlas (estudio multicéntrico transversal). Sin embargo, si sumamos a nuestros hallazgos la evidencia acumulada desde el inicio de este siglo, pareciera absolutamente necesario expandir esta muestra a los fines de alcanzar un mayor peso estadístico.

Conclusiones

La alta exposición al tabaco de los enfermos en diálisis (actual, pasada o pasiva) podría tener relación con la tendencia creciente a nivel mundial de la IRCT y con la diferencia de género observada en esta enfermedad. El diagnóstico de nefroesclerosis oculta las mayores cargas tabáquicas. Los fumadores activos tienen baja dependencia física, buena motivación para dejar, bajo consumo actual pero una alta carga tabáquica.

Nefrólogos y tabacólogos deberían trabajar mancomunadamente para identificar un marcador de la “nefropatía por tabaco” que permitiera su inclusión como causa etiológica de la IRCT.

Conflictos de interés: Los autores declaran no presentar conflictos de interés.

Agradecimientos:
Los autores agradecen al Dr Pablo U. Massari por la revisión crítica del manuscrito y al Dr Gustavo E. Zabert y Global Bridges por el entrenamiento en tabaquismo brindado a los miembros de la Asociación Norpatagónica de Nefrología. Agradecemos también al personal y enfermos de las unidades de diálisis participantes por su colaboración con la investigación y al laboratorio Raffo por facilitarnos el piCO+ Smokelyzer.

Ver Referencias

DOCUMENTO CONJUNTO DE LOS COMITÉS DE BIOÉTICA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE NEFROLOGÍA Y SOCIEDAD ARGENTINA DE TRASPLANTE

Dirección: Eduardo U. Tanús
Supervisión: María Teresa Alemán; Guillermo O. Petraglia
Coordinación: Rita Marcela Fortunato; Susana Bayardo; Andrés P. Carruthers
Redactores: Agustina Gautos; Alicia Chaparro; Andrés P. Carruthers; Andrés Tello Cornejo; Eduardo U. Tanús; Elian Pregno; Fernanda Rabuffetti; Guillermo O. Petraglia ; Luis Rojas; Maria Teresa Alemán ; Mariela Salome Bacile ; Rita Marcela Fortunato ; Roberto Cambariere; Roberto Tanús ; Susana Bayardo ; Victoria Mouesca.

DONACIÓN PAREADA / CRUZADA EN ARGENTINA
Reflexiones bioéticas basadas en el estudio del donante vivo

Índice
Introducción
A. Actividad en procuración, donación y trasplante renal en Argentina - Datos estadísticos
B. Aspectos positivos descriptos de la donación con donante vivo y de la figura de Donación Pareada:
-En relación al receptor
-En relación al donante
C. Optimización de la donación y trasplantes bajo la figura de Donación Pareada – Nuevas posibilidades
D. Aspectos controversiales de la donación con donante vivo y de la figura de Donación Pareada
E. Aspectos psicológicos
F. El Consentimiento Informado (CI)
G. Seguimiento, regulación y control de la Donación Pareada
H. Consideraciones: -Ventajas y alertas en la figura del Donación Pareada
-Sobre la promoción
-Información necesaria
-Calificación y habilitación de los centros de trasplante
-Sobre el donante vivo en Donación Pareada
I. Encuadre y síntesis de los aspectos bioéticos relacionados a la Donación Pareada Conclusiones
Anexo: Ampliación bibliográfica sobre consideraciones actuales del riesgo a largo plazo en los donantes vivos

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Introducción

Este documento está orientado a profundizar el análisis bioético para el establecimiento de normas claras y aplicables según criterios sustentables y adecuados en cuanto a los procedimientos relativos a la Donación Pareada en el trasplante renal y a su implementación como alternativa en la actividad trasplantológica, que al mismo tiempo consoliden la prohibición de la comercialización, obtención de privilegios y toda otra desviación de la buena práctica de los trasplantes de órganos.

La Donación Pareada es el intercambio de órganos que se lleva a cabo cuando un donante vivo es incompatible con su par receptor, pero compatible con el receptor de otro par donante/receptor a su vez incompatibles entre sí, y/o redunde en beneficios inmunológicos, infectológicos y etarios equitativamente.

http://www.cpmc.org/advanced/kidney/patients/topics/paired_kidney.html

Implicaría también un beneficio adicional a la procuración de órganos, en la medida que se erige en una alternativa a la dación de órganos provenientes de cadáveres o personas relacionadas con el receptor, toda vez que la Donación Pareada complementa a la normativa actualmente vigente en la República Argentina; por ello, cabe concluir sobre su carácter excepcional, desde que se instrumenta a partir del procedimiento judicial especial regulado en al artículo 56 de la Ley 24.193

Teniendo en cuenta numerosos estudios realizados y el estado del arte en países pioneros en esta práctica tales como Holanda, Turquía, Noruega, Corea del Sur, Estados Unidos de Norteamérica, España, Gran Bretaña, entre otros que hacen referencia a que los trasplantes con donante vivo mejora la sobrevida y la calidad de vida de los pacientes trasplantados, al tiempo que bajo la figura de Donación Pareada se incrementaría el numero de trasplantes. Sin embargo es necesario destacar que estas apreciaciones generales han sido estudiadas fundamentalmente en otros países, contextos y culturas.

Desde la perspectiva de la ética aplicada se hace necesario entonces observar ante cualquier innovación en el sistema que regule la trasplantología Argentina para adecuarla a este contexto y la problemática específica de nuestro país y pasar revista a la situación actual.

A. Actividad en procuración, donación y trasplante renal en Argentina - Datos estadísticos al 12 de septiembre 2016.
(Fuente: CRESI –Sintra - INCUCAI)

• Cantidad de paciente en diálisis registrados: 28.818 pacientes
• Cantidad de pacientes en lista de espera: 6.150 pacientes
• Cantidad de pacientes trasplantados con dador cadavérico en 2015: 789 receptores
• Cantidad de pacientes trasplantados con dador vivo en 2015: 386 receptores
• Equipos de trasplante de riñón y uréter: 61 centros
• Promedio de años en lista de espera renal: 33% espera 3-7 años

B. Aspectos positivos descriptos de la donación con donante vivo y de la figura de Donación Pareada

En relación al receptor
Existen datos corroborados que permiten considerar que el transplante con dador vivo mejora considerablemente los resultados médicos para el receptor en comparación con el trasplante cadavérico.
Las razones de ello se pueden sintetizar en términos generales en tres aspectos, a saber:
1. contar con un dador vivo evita el daño que producen en caso de donante cadavérico sustancias generadas por el propio cuerpo sobre el riñón y demás órganos.
2. acortar el tiempo de isquemia fría del riñón donante, evitando muchas complicaciones en el período post transplante
3. acortar el tiempo que el paciente transcurre en diálisis, favoreciendo las probabilidades de obtener mayor éxito una vez transplantado.

Los gráficos que a continuación se exponen fueron presentados por el Prof. Dr. Pablo Miguel Raffaele, realizador del primer trasplante cruzado en la República Argentina El estudio Meier-Kriesche and Kaplan. Transplantation 2002 grafica la importancia de evitar tiempos de espera para un trasplante renal.

Grafico de sobrevida en 21836 receptores de trasplante renal con donante vivo en relación al tiempo de tratamiento en diálisis previo al trasplante

La tabla al pie explica la significativa influencia del tiempo en diálisis en la sobrevida del trasplante renal tanto en donante vivo como fallecido. Meier - Kriesche and Kaplan. Transplantation 2002.

Sobrevida a 10 años del injerto renal de donantes cadavéricos en comparación a los provenientes del donante vivo

No obstante hay estudios muy recientes que demostrarían que la sobrevida del receptor cuando el Donante Vivo es añoso no superaría la del donante cadavérico Focalizando sobre la importancia de la figura de Donación Pareada, los estudios realizados con datos registrados demuestran que en los donantes vivos relacionados, se verifica que el 30% presenta incompatibilidad con el potencial receptor, los que por esta causan quedan en una espera de tiempo indeterminado (Transplant Proc. 2012 Jul-Aug;44(6):1790-2).

Quienes avalan lo anteriormente dicho no invalidan la importancia de los órganos provenientes de donantes cadavéricos, así como tampoco dejan de reconocer los notables avances de los tratamientos de diálisis. Aún así sostienen que los resultados frente al transplante con órganos provenientes de donante vivo en general, incluyendo la figura de donante pareado, demostraría que éste ofrece más y mejor calidad de vida al receptor.

Sin que la lista sea exhaustiva, se mencionan algunas de las ventajas que ofrece:
- evita la necesidad de tratamientos de desensibilización y los riesgos que traen aparejados
- provee alternativas ante casos de incompatibilidad Donante – Receptor (F1)
- permite obtener no sólo un donante compatible, sino el mejor donante compatible de un grupo. De existir la cadena de intercambio, todos obtendrían lo mejor posible para sí. De este modo aplica el principio “todos ganan”. (F2)
- al sumar otra alternativa de donación se alivia la sobrecarga de la lista de espera renal.

(F1) Transplantation. Mar 27, 2012; 93(6): 603–609.

(F2) La Presencia de anticuerpos donante específicos (DSA) es un predictor de los resultados del trasplante renal J Am Soc Nephrol. Aug 2010; 21(8): 1398–1406.

En relación al donante

Clásicamente diversas observaciones plantearon como riesgos relacionados a la donación, los propios de una intervención quirúrgica con una mortalidad baja, complicaciones menores perioperatorias, y alguna incidencia de afectación renal a posteriori tales como proteinuria, algún grado de hipertensión arterial, o insuficiencia renal en general no relevante.

Si, en base a ello, se aceptara que los riesgos para el donante vivo no resultan relevantes, y siempre que se asegure una completa y adecuada información, se podrían mencionar diferentes aspectos positivos en la figura de Donación Pareada desde la perspectiva del donante que se podrían resumir en las siguientes ideas:
- ampliaría las posibilidades de que su actitud solidaria conlleve a una acción que sea totalmente aprovechada.
- completaría la ecuación “todos ganan” al formar parte de una cadena que beneficia a su ser querido a quien de este modo se le brindan mayores posibilidades de obtener en menor tiempo el mejor órgano para su caso.
- enriquecería su actitud altruista al comprender que el bien de su ser querido implica el bien de otro lejano en su misma situación, fomentando la cultura de la solidaridad.
- al aportar al bienestar de la sociedad en general estaría cubriendo una gama más amplia de intereses legítimos que incluye el bienestar del/los pacientes y la optimización de los recursos humanos (equipos de salud) dispuestos para esa práctica de las que él mismo es beneficiario.

C. Optimización de la donación y trasplantes bajo la figura de DONACIÓN PAREADA – Nuevas posibilidades

La optimización de la actividad de donación y trasplantes con el advenimiento de la Donación Pareada, se puede verificar bajo dos aspectos:
• el primero se refiere al número de trasplantes que se realizan comparados con los que aguardan para ser realizados: dada la desproporción entre donantes cadavéricos y receptores, se verifica un aumento en lista de espera renal y consecuente mayor morbimortalidad.
• el segundo y no menos relevante, es en sí el motivo por el cual se utiliza el recurso de la nueva posibilidad que ofrece la figura de Donación Pareada.

La Donación Pareada

El recurso de Donación Pareada permite que pacientes con gran dificultad para acceder al trasplante debido a una fuerte presencia de anticuerpos anti-donante por haber sido sensibilizados previamente (sea por transplantes previos, transfusiones sanguíneas y otras causas) se beneficien con la posibilidad de contar con un donante dirigido frente al cual no tienen anticuerpos con la consecuente menor probabilidad de rechazo y sobrevida del injerto.

El objetivo de la Donación Pareada es beneficiar fundamentalmente a parejas donantes / receptores que presenten incompatibilidad en el grupo sanguíneo, incompatibilidad inmunológica (HLA por sus siglas en ingles Human Lynfocite Antigen) y/o presencia de anticuerpos antidonantes que contraindicarían el trasplante o lo harían de muy alto riesgo. Además de las indicaciones ya referidas, también se incluirían situaciones médicas diversas que podrían aportar un mayor beneficio para ambos receptores sin perjuicio de los donantes, a partir de una mejor compatibilidad, edad apropiada del donante, situaciones infectológicas especiales, etc., y siempre y cuando el beneficio resulte claro y objetivable para ambos receptores.

De esta forma se disminuye la espera de órganos compatibles, dado que la combinación de compatibilidad, ausencia de anticuerpos y grupo sanguíneo aceptable no es frecuente en la lista de espera renal menos aún en donantes vivos circunscriptos a los permitidos en la ley de trasplante actualmente vigente.

D. Aspectos controversiales de la donación con donante vivo y de la figura de Donación Pareada

No obstante los aspectos positivos mencionados, nuevas observaciones surgen del reciente estudio “Riesgos a largo plazo para Donantes Renales” ("Long-term risk for kidney donors"), publicado en Kidney International en 2014 (86,162-167), por Geir Mjoen y otros.

Señalan los autores, que los pocos estudios controlados previos que hasta entonces eran admitidos como referencia, presentaban en su diseño y metodología ciertos defectos en cuanto a la apreciación real del daño.

Ante ello, este estudio amplía significativamente el grupo control, toma un seguimiento a más largo plazo (25 años) que estudios previos cerraban en 6-10 años, y sobre todo depura la selección del grupo control equiparando las condiciones médicas de los sujetos respecto de posibles donantes renales. Esta precaución no se había tenido en cuenta previamente, logrando un grupo control de 32.621 sujetos seleccionados con los mismos requisitos que posibles donantes vivos.

Los resultados obtenidos son importantes. Señalan los autores: "Los donantes renales vivos tienen un significativo incremento del riesgo de mortalidad por todas las causas, incluyendo las cardiovasculares, a partir del décimo año (con un Hazard Ratio de 1,3). Asimismo tienen aumentada sustancialmente la posibilidad de padecer una Insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) que requiera diálisis, comparados con un grupo control".

El estudio señala que estas consecuencias para los donantes vivos, se advierten progresivamente a partir de los diez años de realizada la donación. Si bien las IRCT dan cifras modestas, de 302 casos por millón, es bastante más de lo admitido previamente.

Por otra parte, es sabido por diversos estudios, que los donantes consanguíneos de un receptor en diálisis, presentan una incidencia de patologías renales claramente aumentada en relación a la población general, dicho en otras palabras, precisamente quienes serían los donantes consanguíneos ideales, estarían a su vez más expuestos que los demás -por razones presuntamente genéticas-, a tener una enfermedad renal grave, lo que los colocaría como un grupo con una desventaja adicional.

Los autores, mencionando su extensa trayectoria de más de cuatro décadas en la realización de trasplantes con donante vivo en uno de los primeros centros de trasplante del mundo, recomiendan en consecuencia textualmente: "…el uso de riñones de donantes vivos nunca debe ser tomado como rutina…".

E.- Aspectos psicológicos

Teniendo en cuenta los puntos que se señalan a continuación, resulta evidente que la evaluación psíquica de receptores y donantes debe de estar a cargo de psicólogos/psiquiatras con experiencia en el tema, siendo semejante a las que se practican a los Donantes Vivos (DV) en general, dentro de un marco en que las conclusiones de la misma no suponga un perjuicio para otros ni para ellos mismo.

Este tipo de evaluación debe ser especialmente cuidadosa y exhaustiva en los aspectos relacionados al vínculo del donante con el receptor y con la otra pareja donante – receptora. Se evalúa lucidez, competencia y libertad de decisión. Vale resaltar que para honrar el principio de autonomía y corroborar la voluntariedad, es importante detectar que no exista coerción ni manipulación que induzcan a la decisión.

Así como debe quedar entendido que la donación no estará intermediada por ningún tipo de intercambio ni retribución de tipo económico, también debe ser explícitamente comprendido que la decisión es revocable en cualquier momento del proceso y garantizada la confidencialidad del acto.

Vale advertir que la presencia activa de alteraciones y trastornos psiquiátricos y antecedentes psicopatológicos, que pudieren incidir, afectar o/ y condicionar sus decisiones pueden constituir una contraindicación.

Asimismo se toma en consideración la capacidad de comprensión de la información recibida, la cual es recomendable darla en lenguaje accesible y acorde a las características socioculturales. Puede ser conveniente, en caso de ser necesario, reiterar la información en sucesivos encuentros y pedirle al paciente que refiera lo que ha entendido con sus propias palabras, de modo tal que se pueda evaluar retención, comprensión, reflexión y modo de procesamiento de la información.

El donante tiene que poder comprender los procedimientos, alternativas, posibles consecuencias, beneficios y riesgos para si y para el receptor, tanto a corto, mediano y largo plazo. Tiene que poseer capacidad de anticipación y planeamiento de modo tal que pueda ponderar las implicancias de las acciones, del impacto psicológico del proceso, teniendo una visión realista de las alternativas.

Se entiende entonces que, es el equipo psicológico el que debe recomendar de ser necesario, volver a realizar un CI teniendo en cuenta otras variables detectadas en la evaluación.

En cuanto a las expectativas de los implicados, deben poder tener en cuenta el impacto psicológico de la donación y la no donación, de las posibilidades tanto de éxito como de fracaso del trasplante, complicaciones, rechazo del órgano, etc. y las potenciales repercusiones anímicas vinculadas a ello. En ningún caso deben persistir si las hubiera, expectativas respecto a obligaciones y conductas de contraparte del receptor.

En la práctica a menudo se da por sentado que el donante acepta los potenciales riesgos de su acción aún antes de conocerlos en su totalidad, y se dice que los acepta porque se da por hecho que será compensado no por un beneficio material o pecuniario, sino por la satisfacción de haber hecho el bien y que ese efecto psicosocial beneficioso justifica ampliamente los posibles riesgos de la operación a la que voluntariamente se somete.

Por eso interesa ocuparse de la motivación del donante, que debe ser por causa solidaria /altruista, estar fundada en el afecto propio del vínculo hacia el familiar receptor y actuando en función del bienestar mutuo. Pero puesto que la Donación Pareada se da en base al cruce de pares de donante-receptor, este bienestar se da en el marco ya referido de “todos ganan” -una solidaridad ampliada en interpósita persona- dándose una mayor alternativa de beneficio para los receptores y una mayor posibilidad para los donantes de concretar su donación.

Otro aspecto importante a tener en cuenta es que mientras que en la donación cadavérica (DC) se plantea el anonimato donante –receptor en la Donación Pareada esto no es posible. A modo de preservación de la intimidad para cada uno de los implicados se recomienda no favorecer ni fomentar por parte del equipo médico vínculos entre las parejas donantes que excedan de las necesarias y relacionadas con el acto quirúrgico.

Lo anteriormente dicho implica que el donante, para poder tomar una decisión, debe contar con toda la información médica relevante y recibir las informaciones y aclaraciones que solicita, así como también las que no solicita pero que, como punto de partida del diálogo establecido y a juicio del entrevistador, se considere necesaria y conveniente de ser ampliada.

Tal información no debe nunca obviar las complicaciones que podría padecer un donante en forma inmediata y mediata, de no ser así, no estará en condiciones de decidir estableciendo un equilibrio entre riesgos y beneficios. De allí la importancia del proceso de CI.

Es importante destacar que el hecho de informar con exactitud, no reemplaza de ninguna manera el hecho de que hay que tener en cuenta siempre al paciente individual en su caso, que es único. Aunque lo planteado por la ciencia fuera perfecto, si se olvida al paciente, se equivoca el camino. Por eso, si bien el CI se realiza según un protocolo cuidadosamente desarrollado debe contener la posibilidad de su revisión incorporando la perspectiva del donante una vez que ha comprendido e internalizado los puntos antes dichos.

La donación de órganos en general puede eventualmente generar problemas psicológicos negativos provocados:
➢ por enfrentar problemas quirúrgicos
➢ porque el órgano puede ser rechazado
➢ por sentimientos de tristeza
➢ por ansiedad
➢ por enojo
➢ otros

Es evidente que si la operación es exitosa en todo su desarrollo, posiblemente no habrá ningún inconveniente. Pero es preciso presentificar los resultados después de un transplante satisfactorio tanto como de uno insatisfactorio. De tal manera vale por ejemplo preguntarse:
➢ ¿Existe siempre en el primer caso un sentimiento de mayor autoestima que supera todo otro inconveniente? ¿Existe o puede existir resentimiento o depresión en el segundo caso?
➢ Para la figura de Donación Pareada ¿aparecen nuevos problemas psicológicos a tener en cuenta? ¿qué aspectos nuevos se deberían contemplar?
➢ Poniendo el foco en el donante en el caso de la Donación Pareada ¿sería necesario incorporar algún seguimiento psicológico posterior a la ablación de su órgano?

En función de estas consideraciones es recomendable entonces, que los donantes puedan tener un monitoreo de seguimiento que permita detectar y implementar recursos psicoterapéuticos en caso de que surjan potenciales complicaciones vinculadas a la donación. Asimismo que cuenten en el centro/hospital donde se asisten y a lo largo del proceso, con la posibilidad de efectuar consulta con profesionales médicos/psicólogos/asistentes sociales independientes a los equipos de trasplante y del receptor.

F. Consentimiento Informado (CI)

Las anteriores consideraciones deben ser tenidas en cuenta y pueden ser elaboradas con un adecuado Consentimiento Informado (CI).

Como se sabe y es de práctica, todo donante vivo solidario, debe otorgar su consentimiento informado una vez que ha podido comprender todos los aspectos (beneficios y riesgos) que implica su donación.

La información basada en la verdad, será el componente ético más importante dentro de un sistema para garantizar a los pacientes –receptores y donantes- que se resguardarán los principios de autonomía, justicia, beneficencia y no maleficencia.

Para que pueda cumplir con su importante rol, el CI debe ser amplio y claro y además, hacerse de la forma más anticipada posible y previa a la inscripción en un registro de Donación Pareada. Si bien es cierto que el CI no soluciona todos los problemas, sí es fundamental para garantizar el pleno ejercicio de la autonomía así como también conocer los conflictos que subyace cuando alguien se plantea ofrecerse como donante.

Sobran entonces las razones para insistir en que el consentimiento informado debe ser amplio explicativo, considerar aspectos del donante, del receptor y de la pareja D/R.

Así por ejemplo, los donantes deberían ser informados de eventuales daños. Sirva como ejemplo los mencionados como inmediatos a la nefrectomía, citados en el trabajo de Segev DL, Músale AD, Caffo BS et al. Preoperative mortality and long- term survival following live kidney donation. JAMA 2010; 303, 959-966 (Riesgo del período perioperatorio (menor a 90 días) que incluye el riesgo de mortalidad perioperatoria de 0,03 % y del riesgo de complicaciones (sangrados, infecciones, trombosis) del 5 a 15 %), así como el detalle de los posibles daños alejados de la nefrectomía y a largo plazo, hoy puestos bajo examen, y comentados en este documento.

Hay razones sin embargo, para suponer que este aspecto requisitorio del CI, debe ser revisado y perfeccionado en sus procedimientos, en relación con el DV en general.

El Estudio PRINCE (Proceso de Evaluación del Consentimiento informado) Kortram K, et al. BMJ Open 2016;6:e010594. doi:10.1136/bmjopen-2015-010594), realizado en 2014 en Holanda donde más del 53% de los trasplantes renales se realizan con DV, da idea de la actualidad y vigencia de la problemática, al mostrar la deficitaria información que es brindada a los donantes, el bajo nivel de comprensión y satisfacción ante la misma, las insuficientes visitas predonación y el inadecuado seguimiento posterior, por lo que los autores señalan y recomiendan la necesidad de protocolos estandarizados que aseguren la implementación realmente adecuada y completa de la información previa, y el seguimiento apropiado.

G. Seguimiento, regulación y control de Donación Pareada

Dadas las implicancias médicas y bioéticas que significa el advenimiento de la figura de Donación Pareada a los procedimientos habilitados en la actividad, es menester que los criterios a aplicar, las listas a que diera lugar, las habilitaciones institucionales, las exigencias de seguimiento y las evaluaciones estadísticas obtenibles, se encuentren precisa y verificablemente controladas bajo la órbita del Organismo Central, INCUCAI. Se insta en consecuencia, a la implementación del registro, control, y exhibición de datos relacionados que resulten adecuados para el nuevo desafío que la práctica instala.

Es importante la incorporación de esta figura por etapas, de manera de dar pasos concretos y prudentes que permitan ir resolviendo las dificultades que indudablemente se van a ir presentando, comenzando por una estructura que contemple:
- una red de centros homologados y adscriptos a un sistema organizado bajo la figura de Donación Pareada que ofrezcan razonables parámetros de igualdad de excelencia de tratamiento, tanto para el receptor como para el donante.
- un registro de pares de donantes-receptores debidamente seleccionados según criterios específicos de inclusión y de no inclusión.

En la confección de un protocolo adecuado y éticamente preferible a otro, resulta importante resolver o anticiparse al menos a los problemas que hoy se plantean como interrogantes tanto en relación al acto transplantológico en sí como a los lugares de atención habilitados. A modo de ejemplo se pueden mencionar:
• cómo protocolizar el caso de un par de donantes en donde un trasplante es exitoso y el otro no.
• para esos casos ¿se admitiría una suerte de “crédito” a su favor?
• cómo fundamentar con criterios de justifica los derechos de los pacientes -receptor y donante-.
• cómo equilibrar u homogeneizar lo que ofrece un centro de trasplante con otro.
• cómo tratar donantes que sólo quieran someterse a la ablación en un determinado centro.
• cómo evitar que los “pares...” se conviertan en círculos socialmente privilegiados por cuestiones de clase, étnicos, pecuniarios o de cualquier otro tipo.
• como posicionar los casos de emergencia para transplante (agotamiento de accesos vasculares )
• otros

H. Consideraciones

Todo ello, a más de la correcta evaluación de cada caso, hace necesario reelaborar la textura de una veraz información adecuada y completa, particularmente en cuanto a los riesgos a corto y a largo plazo para los potenciales donantes.

Desde el punto de vista ético, es necesario problematizar la aplicación de los principios de beneficencia, no maleficencia, autonomía, justicia y equidad para garantizar a donantes y receptores, que se adoptará el mejor formato para evitar daños y proveer la mayor y mejor información.

A tal propósito, y en tanto la función que cumplimos como Comité de Ética, nos afirmamos en argumentos que adecuen el rasgo objetivo de la verdad con el rasgo subjetivo de la veracidad que expresa nuestra íntima convicción, como método para garantizar consensos que contemplen los intereses legítimos de todos los implicados.

Sobre la promoción

Sabemos que cualquier afirmación basada en apreciaciones difusas llega a la sensibilidad de la sociedad como tal. Por ello es necesario además del juicio propio del ámbito especializado, considerar el juicio del hombre común, más percepción intuitiva que científica, pero que de hecho, incidirá directamente en la voluntad autónoma de donación de la población, a la que debemos asesorar evitando la variable de paternalismo médico. La falta de datos certeros podría jugar fuertemente en contra de la instalación social de esta propuesta de donación viva. Y aquello de que sin donantes no hay trasplantes, siempre tiene vigencia plena.

En Argentina y aún cuando el INCUCAI lleva un ejemplar, meticuloso, y bien organizado registro informatizado de los pacientes en tratamiento dialítico (SINTRA), no contamos con estadísticas suficientemente desarrolladas respecto de donantes vivos y sus complicaciones. En cuanto al donante vivo, repetimos que el sistema de donación con donantes vivo bajo la figura de Donación Pareada debe prestar atención al donante vivo en su seguimiento posterior, resaltando que:
• el daño que sufrió el donante tiene (o podría tener) consecuencias que requerirán tratamientos, es decir, recursos.
• habrá nueva tensión entre lo particular y lo general, tema de políticas públicas y asignación de recursos que demandará ser ampliamente tratado en el ámbito legislativo y judicial.

Esta posición puede parecer demasiado rígida o exigente, pero es la que nos señala la distancia entre lo real y lo ideal, y nos invita o nos conmina a transcurrirla, en todos los órdenes en que la ética se presenta como parámetro.

Existiendo trabajos científicos recientes, extensos y autorizados que ponen un toque de atención sobre el tema, queremos dejar una reflexión sobre una promoción no equilibrada del donante vivo que tenga como correlato consecuencias no deseadas.

La promoción entusiasta de la Donación Pareada puede sesgarse como "propaganda", y como tal, puede generar expectativas excesivas y arrastrar daños en el terreno médico. Los médicos saben que prácticamente no hay recursos totalmente inocuos en el quehacer diario y son cuidadosos al ocuparlos.

En la divulgación de procedimientos médicos en general, en trasplantología en particular, y en casi toda información de adelantos recientes, están involucrados aspectos en incompleto estudio y consecuencias no suficientemente conocidas, que son a menudo arrasadas por el deseo, que ante cuestiones de connotaciones vitales resulta particularmente difíciles de manejar.

Por tal motivo estimamos que los Comités de Bioética y las Instituciones médicas de la actividad, deben ser asépticas y prescindentes en todo tipo de promoción, o lo que pueda asociarse a ello.

A su vez, es válido plantearse hoy la posibilidad de que la promoción sin más del recurso del donante vivo, tenga como efecto colateral favorecer un sistema que vaya instalando la connotación de que los receptores dependan de sus propios recursos, aportando sus donantes vivos motivados afectivamente, mientras crece la claudicación e indiferencia liberadora de la responsabilidad del Estado y la comunidad en la procuración de donaciones cadavéricas.

Información necesaria

A los efectos de impulsar la vigencia de la figura de Donación Pareada con la máxima responsabilidad, necesitamos conocer y considerar todo aquello que contribuiría a una apreciación real, que nos permitiría afirmar en la Argentina cosas simples, hoy difíciles de objetivar, como por ejemplo:
➢ ¿Cuáles son los verdaderos resultados de los trasplantes en la Argentina?
➢ ¿Cuál es el índice o incidencia real de complicaciones de cada tipo, y en cada centro o región?
➢ ¿Cuánto mejores son los resultados de los trasplantes con Donantes Vivos que con Donantes Cadavéricos, en nuestro país?
➢ ¿Cuánto mejor resultado y calidad de vida consiguen en la Argentina los trasplantes que la diálisis?
➢ ¿Cuánto en estos resultados depende de factores no médicos?
➢ ¿Qué efectos-centro se pueden detectar?
➢ ¿Cuánto inciden en los resultados la morbimortalidad por cáncer; la deficiencia de ciertos controles, la accesibilidad de drogas de eficacia validadas por estándares internacionales, etc.?

Estos datos por supuesto pueden obtenerse con más certidumbre en estadísticas internacionales, que resultan en definitiva las que actúan como referencias, pero para nuestro medio su validez será sólo inferida.

Calificación y habilitación de los Centros

Teniendo en cuenta el contexto de nuestro país, será imprescindible contar con mecanismos seguros y eficientes de auditorías realizadas por los organismos autorizados que garanticen la idoneidad y calificación de los Centros y la habilitación consecuente.

Recordemos además, que no hay manera de que un paciente, o un profesional derivador, pueda saber cuáles son los resultados de un Centro determinado y de los trasplantes realizados en ellos, que contribuya a una eventual elección del paciente.

Contar con esta información configuraría un derecho inalienable y de respeto a la autonomía del paciente, la que queda en definitiva –y seguirá quedando, seguramente por razones de confidencialidad y otras- trasladada a dichos organismos de control, que se constituyen entonces de hecho, en únicos garantes, y a la vez depositarios de dicha autonomía desplazada.

Sobre el donante vivo en Donación Pareada

Sin desviar la mirada de la cuestión puntual de los dadores vivos y su conveniencia desde el punto de vista del limitado reclutamiento de órganos, resulta innegable que la multiplicidad de factores podrían incidir en los resultados, desvirtuando eventualmente las mejoras que se procuran con estas variables, lo que plantea la necesidad de acciones complementarias, fijación de prioridades, y sobre todo un tratamiento institucional global del tema.

Debemos reafirmar la necesidad de intervención legal pero fundamentalmente bioética, psicológica y de la asistencia social en cada caso por caso y recomendación para la Donación Pareada.

También accesoriamente, en una reivindicación para la Procuración, resulta interesante recordar un ya clásico estudio de Meier-Kriesche y Kaplan (Transplantation, 2002 Nov 27; 74 (10): 1377-81), que muestra que no hay diferencias en la expectativa de evolución cuando se comparan los trasplantes realizados con riñón cadavérico a receptores con menos de seis meses de diálisis, con aquellos con dador vivo hechos a pacientes con más de dos años de diálisis.

Ergo, si dispusiéramos de órganos antes de que el tiempo de diálisis supere los seis meses, estaríamos consiguiendo similares resultados a los con donantes vivos en receptores de más de dos años en diálisis.

Esto no significa nada en contra del trasplante con dador vivo, pero señala lo útil -y en alguna medida comparable en resultados- que sería estimular la donación de órganos cadavéricos como para que lleguen en el menor tiempo posible al receptor en Lista de Espera. En definitiva, el tema de donantes vivos configura una situación particularmente sensible, que es nuestra misión observar con esmero.

La utilización de un donante vivo sin asegurarse el adecuado control de los factores intervinientes de diversa naturaleza, cuestiona las condiciones de posibilidad requeridas para que el sistema incorpore la figura de Donación Pareada.

I.- Encuadre y síntesis de los aspectos bioéticos relacionados a la Donación Pareada

Existen evidencias sobre diversos beneficios y aportes de la Donación Pareada como variante del trasplante con DV, que justifican la puesta en consideración de dicho procedimiento como parte del acervo de recursos médicos disponibles ante la Insuficiencia Renal Crónica y la situación sanitaria y social que ésta conlleva.

Ello sin embargo, bajo la mirada bioética y el irrenunciable principio de no dañar, no debe desplazar la consideración de las implicancias del procedimiento particularmente en lo que atañe a la utilización de DVs, lo que obliga a un meticuloso y prudente tratamiento del tema, apuntando a establecer las previsiones que contemplen todos los factores en juego, y a determinar en conjunto con las instituciones rectoras de la actividad la genuina oportunidad e indicaciones de su uso como tratamiento médico, así como las connotaciones potenciales de una apertura indiscriminada a su aplicación.

Se realiza una síntesis de los aspectos Bioéticos que pueden tener pertinencia en la Donación Pareada.

La donación en vida:
Como en todo procedimiento de Donación para trasplante, el respaldo ético requisitorio estará dado por la naturaleza altruista de la donación.

Se debe observar y custodiar por tanto, que la donación sea resultado de la intervención exclusiva y excluyente de un interés benéfico dirigido hacia la situación de salud de un otro, el receptor, a lo que se sumaría el de la propia gratificación afectiva o solidaria, o la que surgiría como propia de un vínculo de convivencia o parental.

La presencia de cualquier otro interés en la donación, sea relacionado al donante o al receptor, afectaría la integridad ética del procedimiento trasplantológico. Observado este requisito, en cada caso particular de Donación Pareada debería poder encuadrarse el análisis de la problemática bioética, confrontando los principios propuestos por Beauchamp y Childress, universalmente admitidos como referencia en diversos ámbitos y dilemas médicos.

Tres cuestiones fundamentales, constituyen el terreno de esta confrontación y de las deliberaciones necesarias ante dichos procedimientos:
a) La participación de Donantes Vivos, sus connotaciones y consecuencias para estos.
b) Ciertos aspectos procedimentales particulares de la Donación Pareada, derivados de su instrumentación y puesta en práctica.
c) La responsabilidad de los participantes directos e indirectos, en la observación de dichos Principios: a) el entorno familiar o de influencia cercano al posible donante; b) el equipo médico de cabecera; c) el equipo médico trasplantológico; d) las instituciones relacionadas.

Confrontación con principios éticos:

Se considera requisitoria la observación de los siguientes principios:
1) Autonomía
La Autonomía del Donante o del Receptor, será estrictamente preservada, verificando en cada caso:
a) La completa información y el adecuado reconocimiento por parte del donante y del receptor, de: los beneficios esperables, los procedimientos a que deberá ser sometido, y los riesgos o perjuicios potenciales. Se dispondrá del asesoramiento idóneo y oportuno, y la conformación de un CI adecuado al específico efecto de la Donación Pareada, tal se describe en este trabajo.
b) Debe ser fehacientemente comprobada: La voluntad indubitable y consistente de donar, o de receptar; la genuina libertad en la decisión; la inexistencia de coerción o manipulación, desproporcionados factores emocionales, culpas, o motivaciones derivadas del entorno. Tiene especial relevancia en este punto la intervención de un Equipo Psicológico, sin conflicto de intereses, idealmente institucional y no involucrado con los equipos de trasplante, que permita evaluar profesionalmente y de manera idónea a donantes y receptores, y detectar desde el primer momento el cumplimiento de las premisas, tal se detalla en el punto correspondiente de este trabajo.
c) Respecto de los involucrados, cada uno de ellos debe asumir requisitos y obligaciones éticas que deben cumplimentarse.

1) El grupo familiar o entorno relacionado de los donantes y receptores, debe resultar prescindente en las decisiones y evitar la instalación de presiones objetivas o subjetivas, directas o indirectas, que recaigan en cualquier potencial donante del entorno. 2) El equipo médico de cabecera debe proceder con prescindencia respecto de las decisiones de donantes y receptores, brindando un idóneo y objetivo asesoramiento médico sobre el caso particular de su paciente.
3) Son requerimientos éticos para el equipo médico trasplantológico, el brindar una amplia y completa información de comprobable veracidad, confirmar la adecuada comprensión de aquella por parte del Donante y del Receptor, observar el respeto a la libertad de decisión y tiempos de elaboración de la misma, aceptar la eventual renuencia o la renuncia en cualquier momento del procedimiento, entre otros.

d) Las Instituciones proveen los medios adecuados y dan el marco procedimental desde el punto de vista científico, reglamentario, y deontológico, atendiendo a pautas legales, éticas y humanitarias.

2) El Principio de Beneficencia:
La Donación Pareada, como procedimiento de características especiales, ofrece una alternativa al procedimiento de trasplante con DV, que puede significar beneficios de distinto orden, fundamentalmente atinentes a:
a) Aspectos médicos:

1. Brinda una alternativa ante DVs inviables por incompatibilidad con el Receptor;
2. Permite la optimización de las condiciones de compatibilidad y correspondencia inmunológica, infectológica, y etaria;
3. La posibilidad de acortar tiempo de espera en diálisis;
4. La elección del mejor par D-R;
5. Condiciones mejores del donante, y mejores posibilidades para el receptor.

b) Aspectos sanitarios:

1. Reduciría la magnitud de las listas de espera;
2. Una posible disminución de costos emergentes de complicaciones, y otros.

c) Aspectos humanos: la probable optimización de los resultados buscados por el acto altruista de Donación en vida.

3) Principio de No Maleficencia:
El hecho de tratarse de un procedimiento con DV, es un condicionante significativo que exige una mirada particularmente cuidadosa desde el punto de vista ético. Este cuidado debe darse fundamentalmente en la objetiva y prudente valoración de los riesgos inmediatos y a distancia a que puede someterse al Donante Vivo.

Existen en la actualidad, evidencias de riesgos y consecuencias que resultan aspectos objetables, señalados especialmente en los últimos estudios, en cuanto a la posibilidad de afectación de la salud e integridad de los donantes vivos particularmente en un tiempo prolongado, lo que conlleva el riesgo de generar un enfermo allí donde no lo había, aumentando además costos humanos, sanitarios y económicos.

En tanto, la deuda en nuestro medio de sistemáticos controles, seguimiento adecuado, y datos estadísticos fehacientes respecto a la evolución de los DV, particularmente a mediano y largo plazo, genera un vacío argumental y obliga a la revisión de evidencias disponibles a nivel mundial y su posible correlato en nuestro país, imprescindibles para contar con elementos de juicio hacia una adecuada valoración o eventual sustento ético del procedimiento.

4) Principio de Justicia:
En la implementación de la Donación Pareada, es mandatorio preservar el principio de Justicia en todo el desarrollo del proceso de distribución o pareamiento.

En este sentido, es importante asegurar equidad en la consideración de las ventajas y desventajas condicionadas por aspectos biológicos y médicos de los donantes y receptores involucrados, en función del proceso de distribución y pareamiento, el que idealmente debería ser diagramado merced a un sistema mensurable -por ejemplo un score específico aplicable a dichos aspectos- previamente acordado a tal fin por las instituciones idóneas autorizadas, que permita la mejor equivalencia posible en la distribución.

Debe ser prevista en la medida de lo posible además, la justicia en el manejo y resolución de las contingencias eventuales que la propia mecánica del procedimiento pudiera deparar.

Debe contemplarse asimismo la equidad en las posibilidades y beneficios que se puedan brindar a los pacientes, asegurando derechos y cuidados equiparables para todas las partes.

Por otra parte a nivel organizacional se debe contemplar:
a) La Cobertura económica y logística plena de los procedimientos requeridos, para cada involucrado en el mismo.
b) Sistemas de Auditorías que provean garantías universales; la implementación y control de habilitaciones institucionales; la observación y seguimiento de las mismas; la presencia de efectos Centro, etc.
c) Evaluaciones institucionales, con la eventual consideración de scores y otros sistemas, que permitan la equiparación en calidad de las instituciones autorizadas.
d) El derecho a la libre elección del Centro asistencial por los pacientes, o la posibilidad de contemplar mecanismos sustitutivos o alternativos equivalentes, sujetos a la conformidad de aquellos.
e) Acceso a las estadísticas oficiales, como derecho que también hace a la autonomía, y al respeto a la libre voluntad de elección.
d) Aspectos procedimentales y de implementación, y su control, que se comentan en el trabajo.

Observaciones:

Las estadísticas demuestran la insuficiencia de donaciones respecto de la magnitud de la Lista de Espera Renal en nuestro país. Los tiempos en diálisis crónica son en general prolongados, y la mortalidad sin acceso al trasplante es una realidad.

Sin embargo, para la mirada ética, esta realidad no puede conculcar ni relegar el principio relativo a la custodia de la integridad de las personas que como donantes vivos, puedan entrar en la mecánica de un nuevo recurso médico.

Ante ello, la primera y más íntegra opción desde el punto de vista ético para los equipos médicos y para el Estado, deberá ser el estímulo a la Donación Cadavérica y la implementación de políticas que la promuevan eficazmente. La utilización de medios que tiendan a suplir lo que no se ha hecho o logrado en este sentido, y que pudieran significar algún tipo de daño –en ocasiones permanente- para un paciente o persona sana, solo podría apoyarse en una argumentación endeble y adolecería irremediablemente de un objetable status ético.

La eventual aspiración de que la donación en vida reemplace a la donación cadavérica como principal estrategia política para solucionar la falta o déficit de donantes respecto de los pacientes en lista de espera, sería resultado de un planteo matemático y estadístico que no tiene correlato ni sustento en un esquema ético.

Por tanto, la Donación en Vida se debería ubicar como un recurso, técnicamente disponible y sin duda eficaz en ciertos casos, pero limitado a situaciones bien determinadas, y nunca destinado a suplir políticas sanitarias que aún no logran su objetivo. Si bien las ventajas médico-biológicas de la aplicación del método de trasplantes con DV están demostradas en casos específicos, en términos éticos la donación en vida se ubica en una situación desventajosa en relación a la donación cadavérica, por un lado por las evidencias de daños posibles al donante, sumado a la deficiencia de estudios y estadísticas relativas, y por otro, por los aun inadecuados mecanismos específicos de información actualizada y conformación del CI, con la consecuente dificultad para una verdadera apreciación del daño posible a la propia integridad de los donantes, a quienes se les condiciona así, el principio de autonomía.

El donante vivo en cada caso, debe ser ubicado bajo la mirada ética poniendo el foco en su protección. La Donación Pareada por su parte, es una derivación u opción ventajosa como recurso médico, en casos en que la DV se haya decidido genuinamente y con los debidos recaudos éticos, particularmente cuando surgieran inconvenientes biológicos complejos o insalvables, -donde incluso podría significar una conducta éticamente apropiada para garantizar el éxito ante una opción o panorama de compatibilidad de dudosa conveniencia, como ejemplo-. Pero no debería ser considerada la primera opción, dados los aspectos descriptos relativos a la Donación de Vivos.

La implementación de las indicaciones apropiadas y precisas para este procedimiento, en consecuencia, resulta cardinal para apuntar a generar el marco reglamentario, y debe ser el resultado de una cuidadosa consideración de estos aspectos por las Instituciones responsables de regular la actividad.

Por lo expuesto, se insta a cuidar que todo lo que se construya en esta temática, sea prudente, garantido, y comprobable. De lo contrario, cualquier progreso en este terreno devendrá inestable desde el punto de vista ético.

CONCLUSIONES
En conclusión, este Comité considera que la reflexión sobre la incorporación de la figura de Donación Pareada dentro del sistema de procuración de órganos bajo ciertas condiciones de carácter particular, indica que:
a) Mirada desde los principios de Beneficencia y Justicia, podría estar moralmente justificada y ser éticamente sostenible, toda vez que sea aplicada con idoneidad técnica, y mecanismos elaborados de implementación a nivel institucional.
b) En cuanto a la preservación del principio de Autonomía, como en todos los casos de DV, su vigencia dependerá de la cuidadosa observación de los pasos mencionados, particularmente el definir y garantizar –idealmente de manera institucional y sistematizada- la veraz, completa y actualizada información a brindar, y su adecuada comprensión, sobre las consecuencias a corto y largo plazo para el donante vivo.
c) Por su parte, sin embargo, el principio de No Maleficencia se verá siempre afectado de algún modo en cualquier forma de Donación en Vida, siendo su precisa magnitud terreno de investigación en la actualidad. La determinación de datos ciertos sobre la evolución de los donantes, es una deuda que resulta imprescindible resolver en nuestro país, a fin de disponer herramientas de juicio que hacen a la valoración ética del procedimiento, así como al perfil de un adecuado CI.

Mientras tanto, las situaciones particulares que se pudieran presentar para la opción de Donación en Vida, requerirían para admitir su legitimidad y procedencia ética, de una personalización del juicio, la que debería constatar fehacientemente el equilibrio de la ecuación compuesta por dos términos indispensables para una justa apreciación: por un lado, la naturaleza altruista –genuina e indubitable- de la motivación, poniendo en consideración la consistencia del vínculo y las circunstancias que llevan a buscar la opción del DV o sus variantes, y por otro, la verificación de la asunción plena y consciente de los riesgos y eventuales daños al donante según información científica actualizada y contextualizada. Una vez constatada la plena y equiparable vigencia de ambos factores, se sopesarán las circunstancias en el debido análisis y deliberación hacia un dictamen personalizado. La predominancia o exaltación de uno de los términos en desmedro o a expensas del otro, generaría situaciones irregulares que, o afectarían la consistencia ética de la conducta médica, o eventualmente podrían frustrar un procedimiento genuino y beneficioso.

A su vez, es necesario recalcar que estos principios éticos serán garantía de validez de un sistema que incorpore la figura de Donación Pareada, siempre y cuando se cumplan ciertas condiciones ineludibles, a saber:
- Se aumente el foco de atención sobre el donante, brindándole un seguimiento posterior al trasplante que minimice las consecuencias a largo plazo.
- El procedimiento de Donación Pareada sea implementado como una instancia posibilitadora o mejoradora derivada de la Donación en Vida, previamente indicada o genuinamente elegida, y no al revés, una motivación para implementar ésta como política de trasplantes, apoyada en sus presuntos beneficios.
- La figura de PD se organice bajo el criterio de solidaridad.
- Se promueva con variadas formas la solidaridad para que alcance un status cultural altamente valorizado y cumpla de ese modo el importante rol que se le asigna.
- La introducción de la figura de Donación Pareada debe ser complementaria y no debe suplantar los esfuerzos del Estado y la comunidad en su responsabilidad para la procuración de donantes cadavéricos.
- El sistema deberá comprometerse con un programa de formación e información permanente.
- Se cuente con un CI, amplio, claro, suficientemente anticipado y previo a que el par donante/receptor sea incluido en un registro de donación cruzada.
- La adjudicación de órganos se realice bajo criterios claros de justicia.
- Se planifique la habilitación y desarrollo de centros de excelencia homologables en todo el país.

Septiembre 2016

Anexo

Ampliación bibliográfica sobre consideraciones actuales del riesgo a largo plazo, para los donantes vivos.

En algunas citas, el trasplante con donante vivo se menciona como el recurso preferible en la práctica trasplantológica, por ejemplo:

“…El transplante de órganos con donante vivo es el tratamiento preferencial para la Enfermedad Renal Crónica Terminal debido a que se asocia con mejor sobrevida del injerto y del paciente en comparación a los trasplantes cadavéricos…”

(Cohen D J, Martin L, et al. “Kidney and Pancreas transplantation in the United States, 1995-2004”. Am J Transp. 2006; 6: 1153- 1169)

“…Más de 27.000 donaciones de riñón con donante vivo se realizan en todo el mundo cada año, siendo en muchos países la única solución financieramente viable para el problema de la insuficiencia renal…”

(Horvat L.D., Shariff S. “Global trends in the rates of living kidney donation” Kidney Int 2009 ; 75 : 1088-1098)

Estas citas se apoyan en premisas que asumen las ventajas del receptor, ventajas sociales, y ventajas del donante, como por ejemplo el beneficio psicoemocional, por sobre eventuales daños de otro tipo, etc. (Boudville Neil & Amit X Garg).

Sin embargo, aparecen controversias actuales a partir de la descripción de complicaciones a largo plazo por la donación renal, que confrontan con publicaciones previas donde no se demostraba mayor incidencia de riesgo en donantes versus población no donante.

De acuerdo a estas nuevas publicaciones, la donación conduciría inevitablemente a la disminución de la función renal en el donante, y se asociaría a incremento en proteinuria y riesgo de hipertensión arterial en rango mayor que la atribuida a causas asociadas a la edad. (Boudville N, Prassad GV, Knoll G et al. “Meta–analysis: risk for hipertensión in living kidney donors .Ann Intern Med 2006; 145 :185-196 . Garg AX, Muirhead N, Knoll G et al.Proteinuria and reduced kidney function in living kidney donors : A systematic review , meta analysis and meta regression. Kidney Int 2006; 70 : 1801-1810

Estos factores se asocian a la vez a un incremento en el riesgo cardiovascular. En la población general hay abundante asociación entre disminución de la funcional renal y mortalidad, y muerte prematura de causa vascular. Algunos trabajos han reportado el aumento de presión arterial, albuminuria y reducción de función renal como causas de incremento de mortalidad cardiovascular (Tonelli M, Wiebe N, Culleton B et al. Chronic “Kidney disease and mortality risk: a systematic review”. J Am Soc Nephrol 2006:17: 2034 -2047). Estos factores de riesgo resultan mayores y más prevalentes aun, en donantes sometidos a nefrectomía (Boudville N, Prassad GV, Knoll G et al. “Meta –analysis: risk for hipertensión in living kidney donors”. Ann Intern Med 2006; 145 :185-196 . Garg AX, Muirhead N, Knoll G et al.“Proteinuria and reduced kidney function in living kidney donors”: A systematic review, meta anlysis and meta– regression .Kidney Int 2006; 70 : 1801-1810)

No obstante, el trabajo de Ibrahim HN y Foley R “Long term consequences of kidney donation", N Engl. J Med 2009; 360: 459-469”, comparó sobrevida y función renal en 3.700 donantes en Minessota en relación a individuos sanos de la población general, demostrando similar sobrevida y menor incidencia de enfermedad renal en el grupo de donantes. En la misma línea, en Canadá se demostró la ausencia de eventos cardiovasculares y de aumento de mortalidad, en 2.000 donantes renales comparados con 2.000 sujetos sanos de la población no donantes con las mismas características clínicas y demográficas, a 6,5 media en años de seguimiento (máximo 17,7 años). (Garg AX Meirambayeva A, Huang A et al. “Cardiovascular disease in kidney donors: Matched cohort study”. BMJ 2012; 344: e1203.doi:10,136/bmj.21203. La mayoría de las publicaciones estudiaron una población control no seleccionada, sin excluir causas tales como enfermedad renal crónica, cardiovascular, diabetes, enfermedades tumorales, criterios que son en cambio factores excluyentes en la población efectivamente dadora, con lo cual los datos de mortalidad entre ambos grupos fue menor en grupo de dadores versus grupos control, debido fundamentalmente a que la población dadora es seleccionada y está más controlada que la población control. (Mojen G, Oyen O, Holdaas H et al. Morbidity and Mortality in 1022 consecutive living donor nephrectomies: benefits of a living donor registry. Transplantation 2009; 88: 1273-1279); (Fehrman- Ekholm I, Elinder CG, Stenbeck M et al. Kidney donors live longer. Transplantation 1997; 64: 976- 978) Sin embargo, Garg y colaboradores, utilizando una información identificatoria del estado de salud de individuos, tomó un grupo control sin problemas relevantes y los comparó a la cohorte de donantes, concluyendo que no se evidenció diferencias en sobrevida en ambos grupos (Garg AX, Prasad GV, Thiessen–Philbrook HR et al. Cardiovascular disease and Hipertensión risk in living kidney donors and analysis of health administrative data in Notario. Canada. Transplantation 2008;86: 399-406).

Existe cada vez un mayor interés, evidenciado en publicaciones recientes, en tratar de estratificar el riesgo renal, cardiovascular y de mortalidad a largo plazo en donantes, y efectivizar mediciones de riesgo reproducibles poblacional y estadísticamente, inclusive como aspectos a considerar en el consentimiento informado. La estratificación del riesgo para Donantes Vivos, es por otra parte un aporte significativo a la búsqueda de una paridad deseable en los órganos destinados a trasplantes cruzados o por DONACIÓN PAREADA ("A Disk Indexa for Living Donor Kidney Transplantation" A. B. Massie, J. Leanza, L. M. Fahmy, E. K. H. Chow1, N. M. Desai, X. Luo, E. A. King, M. G. Bowring and D. L. Segev. American Journal of Transplantation 2016; 16: 2077–2084).

Entre los requisitos para ser donantes caben consideraciones de enfermedades de origen genético que no se hayan expresadas fenotípicamente en el eventual donante y familiar directo, pero que pueden manifestarse tardíamente o en su eventual descendencia .Los estudios genéticos cada vez más son una herramienta auxiliar para la definición de donantes, sobretodo si se trata de personas de corta edad.

Actualmente existen series a más de 15 años de seguimiento, las cuales, además de considerar el riesgo renal aislado, lo hacen en combinación con datos clínicos como ser la obesidad, hipertensión, riesgo de insulinoresistencia y /o diabetes, raza, los cuales son factores de riesgo independientes para la insuficiencia renal.

También la mayor expectativa de vida es un factor tenido en cuenta a la hora de elección de donantes de temprana edad.

MjØen y colaboradores en un estudio noruego efectuado en 1901 individuos donantes de riñón entre 1963 y 2007 con un seguimiento promedio de 15 años evaluó mortalidad , mortalidad cardiovascular e insuficiencia renal crónica terminal y demostró que los donantes vivos tenían peor sobrevida en relación a grupos control de personas no donantes a 10 años de seguimiento (con 224 muertos del grupo de donantes el 30,4 % de causa cardiovascular ), hazard ratio 1 .3 (95 % de intervalo de confianza). El Hazard ratio para muerte cardiovascular similar (1.4). (MjØen G Hallan S) “Long-term risk for kidney Donors “ en Kidney Int 2014; 86 : 162 – 167.

Este trabajo mostró 11 veces mayor incremento del hazard ratio para Enfermedad Renal Crónica que el grupo control; 95 % de intervalo de confianza (con 9 donantes que desarrollaron Enfermedad Renal Crónica). La incidencia total de Enfermedad Renal Crónica fue de 302 casos por millón de personas.

Muzaale y colaboradores en Estados Unidos de Norte América, mostraron una incidencia ocho veces mayor de Enfermedad Renal Crónica en donantes (100.000 donantes) versus grupo control (Muzaale A, Massie A, Wainnight J et al. “Risk of end stage renal disease following live kidney donation” .JAMA. 2014 ;311 :579-586).

Estos estudios motivaron a algunos autores a tomar un filtrado glomerular pre-donación mayor a 90 ml/ min /1,73 m2 cuando elegían donantes jóvenes con una expectativa de vida de 50 años más a partir de la donación.

Así para MjØen, la estimación de desarrollar Enfermedad Renal Crónica Terminal (ERCT) para un potencial donante durante su vida, extraída de un proceso de consentimiento informado, sería:
- Para un donante potencial de 20 años, por cada 10.000 donantes vivos seguidos por 60 años: 180 desarrollarán ERC T(1 /50)
- Para un donante potencial de 40 años, por cada 10.000 donantes vivos seguidos por 40 años: 120 desarrollarán ERC T(1 /75)
- Para un donante potencial de 60 años, por cada 10.000 donantes vivos seguidos por 20 años: 60 desarrollarán ERC T(1 /150)

La información acerca de las medidas higiénico dietéticas, el control médico y seguimiento en todos los donantes, posibilitará la detección precoz de eventuales enfermedades y probablemente una evolución final más beneficiosa de trastornos de una afección renal proclive a la progresión de la Enfermedad Renal Crónica.

La donación renal de personas obesas, con alteraciones en la curva de tolerancia a glucosa o hipertensos podría acentuar la evolución hacia la insuficiencia renal crónica terminal en grupos estadísticamente evaluados.

En Japón, riñones de donantes añosos están siendo cada vez más frecuentes, por lo cual Konno O y Nakamura T publican en Transplantation Proceeding (2016, 48 (706-709)) un trabajo donde evalúan por ultrasonido la función renal de los pacientes sometidos a nefrectomía para donación. El doppler renal puede detectar hipertrofia compensatoria y variaciones en parámetros de flujo sanguíneo, principalmente el índice de resistencia (RI) y el índice de pulsatilidad (PI) del riñón preservado. Se incluyeron 58 donantes divididos en 2 grupos, el grupo de riñones añosos eran los de más de 65 años. En el grupo de pacientes añosos no se demostró aumento de volumen (hipertrofia compensatoria), pero sí aumento de RI y PI los cuales incrementaron progresivamente a lo largo del tiempo post trasplante renal, concluyendo que la nefrectomía causa nefroesclerosis en el riñón preservado de donantes añosos, y que la prevención de hipertensión es muy importante en donantes añosos renales. Estos estudios deben tenerse en cuenta al momento de dar información sobre la donación a los eventuales donantes, y a la vez motivar las medidas de control y seguimiento, tanto clínicos como de laboratorio, y la sistematización de datos para estudios prospectivos.

Recomendaciones sobre datos clínicos acerca del riesgo de hipertensión, diabetes, hiperfiltración, obesidad, microalbuminuria, clearance de creatinina menor a 80 ml/min, deberían ser atendidos por los mecanismos de control y aconsejados por sociedades científicas, a fin de garantizar resultados similares a largo plazo de donantes renales con la población normal para lo cual, contar con bases de datos pre-trasplante y de seguimiento post-trasplante de los donantes, resulta imprescindible.

La mayoría de los donantes vivos aceptan un cierto grado de riesgo cuando el receptor es familiar o existen vínculos afectivos. Este informe no pretende desalentar la promoción de los transplantes con donantes vivos, pero destaca que los pacientes deben ser informados de todos los riesgos ponderables.

Este documento pretende en definitiva propender a la revisión y actualización permanente, del cúmulo de información referente a complicaciones a largo plazo de la donación renal. Las consideraciones bioéticas buscan objetivarlas con la mayor fidelidad, acompañando al interés científico desinteresado y altruista, y observando siempre y en todo momento los cuatro principios cardinales: justicia, beneficencia, no maleficencia y autonomía.

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